FUNDAMENTOS DE REUMATOLOGIA
SECCION I
GENERALIDADES Y BASES DE LA REUMATOLOGIA
Capitulo I
Historia de la
Reumatología, definición y concepto.
DR Carlo V Caballero
Capitulo II
Importancia e
Impacto del Reumatólogo y las enfermedades reumáticas
Dr. Carlo V Caballero
Capitulo III
Clasificación
de las enfermedades reumáticas.
Dr. José Salas Siado
Capitulo IV
El Sistema musculoesquelético
Capitulo V
Enfoque Clínico
del paciente Reumático
Dr. Carlo V Caballero
Capitulo VI
El laboratorio en las
enfermedades reumáticas
Dr. Carlo V Caballero
Capitulo VII
Imágenes Diagnosticas en
Reumatologia
Dr Carlo V Caballero
Capitulo VIII
Utilidad de
los Procedimientos diagnosticos invasivos en Reumatologia
Dr Jose Felix Restrepo
Capitulo IX
Criterios diagnósticos
y de clasificación en Reumatología
Dr. José Felix Restrepo
Capitulo X
Inmunopatogenia de las
enfermedades reumáticas
Dr. Carlo V Caballero
SECCION II
ARTRITIS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS
Capitulo XI
Osteoartritis degenerativa
Dr. José Salas Siado
Capitulo XII
Artritis Reumatoidea
Dr. Carlo V Caballero
Capitulo XIII
Lupus Eritematoso Sistémico
Dr. Carlo V Caballero
Capitulo XIV
Síndrome Antifosfolípido
Dr Luis Fernando Pinto
Capitulo XV
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
Dr. Generoso Guerra Bautista
Capitulo XVI
Síndrome de S jogren
Dr. Carlo V Caballero
Capítulo XVII
Esclerodermia
Dr. Elías Forero
Capitulo XVIII
Dermatopolimiositis
Dr. Elías Forero
Capitulo XIX
Espondiloartropatias seronegativas
Dr. Mario Díaz Cortes
Capitulo XX
Hiperuricemia y Gota
Dr. Renato Guzman
Capitulo XXI
Fiebre Reumática
Dr. William Otero
Capitulo XXII
Artritis séptica
Dr. Carlos Alfredo Roca
Capitulo XXIII
Vasculitis
Dr. Rafael Valle, Odilio Méndez, Antonio Iglesias
SECCION III
REUMATISMOS LOCALIZADOS Y GENERALIZADOS
Capitulo XXIV
Fibromialgia y síndrome miofasciales
Dr Carlo V Caballero
Capitulo XXV
Reumatismo de partes blandas
Dr Lacides Padilla
Capitulo XXVI
Hombro doloroso
Dr Carlos Hernandez Caballero
Capítulo XXVII
Dolor cervical y lumbar
Dres Mauricio Abello, Carlo V Caballero y José Salas S
SECCION IV
ENFERMEDADES OSEAS
Capitulo XXVIII
Osteoporosis
Dr Carlo V Caballero, Dr Antonio Iglesias
Capitulo XIX
Osteoporosis inducida por Corticoides
Dr José Slalas Siado
Capitulo XXX
Osteonecrosis XXXI
Dr Lacides Padilla, Dr Alonso Cortina
SECCION V
TERAPEUTICA EN REUMATOLOGIA
Capitulo XXXII
Antiinflamatorios no esteroideos (Aines)
Dr Carlo V Caballero
Capitulo XXXIII
Gastropatia producida por Aines
Dr Eduardo Cuello
Capitulo XXXIV
Esteroides en Reumatología
Dr José Salas Siado
Capitulo XXXV
Fármacos antirreumáticos de acción lenta
Dr Renato Guzmán
Capitulo XXXVI
Inmunosupresores y otras terapias en Reumatología.
Dr Renato Guzmán
Capítulo XXXVII
Agentes utilizados en el tratamiento de la Osteoporosis
Dr Juan José Jaller
Capítulo XXXVIII
Terapia local en Reumatología. Infiltraciones y artrocentesis
Carla Venegas,Andrea Castelblanco y Carlo V Caballero
Capítulo XXXVIII
Rehabilitación de las Enfermedades Reumáticas
Dr Salomon Abuchaibe
Fterapista Briggite Abuchaibe
Capitulo XXXIX
Medicinas Alternativas. Lo que debemos conocer
Dr Carlo V Caballero
Capitulo XXXX
Anexo 1
Vademécum
Dr Julián Rojas C
Anexo 2
Autoevaluacion
Capitulo I
HISTORIA DE
LA REUMATOLOGIA, DEFINICION Y CONCEPTO
Carlo Vinicio Caballero Uribe
Historia
La Reumatología es una de las especialidades mas
jóvenes de la medicina interna y quizás por esto aun
su campo de acción se presta a confusión entre los
estudiantes , médicos generales y la comunidad en general.
El termino “reuma” se encuentra por primera vez en el libro de Hipocrates
“ De las Localizaciones del cuerpo humano” unos 4 siglos antes del nacimiento
de Cristo. Galeno menciona la palabra “reumatismo” en el siglo II después
de Cristo. La palabra proviene de la griega “rheos” que significa fluir
y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban
que el reumatismo se producía por el paso (flujo) de los humores
que ocasionaban las enfermedades a una articulación u otro tejido.
Así mismo, la gota fue nombrada por pensar que los humores caían
o goteaban dentro de la articulación y también que el catarro
producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones
ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra
actividad.
Baudin (1923) llamó a la osteoartritis la enfermedad más antigua del mundo. Las artritis encontradas en los esqueletos de los vetebrados terrestres, se remontan a hace más de trescientos millones de anos. Son tambien frecuentes los hallazgos de artritis en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en America en especial en el Perú y Norteamérica. En el Papiro de Berlín que data de 1300 anos antes de cristo hay descripciones sobre el reumatismo.
Mucho más recientemente, Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro
de la facultad de medicina de París, alcanza especial notoriedad
mediante la introducción del concepto moderno de reumatismo. En
1642 se recopilan por parte de un sobrino , los trabajos realizados en
1591 y se publican en el libro titulado "Liber de rheumatismo et
pleuritide dorsali". Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo
de la gota y lo define, en un sentido moderno como una poliartritis aguda,
manteniéndose en el viejo esquema de los humores hipocráticos.
Baillou menciona : Los humores (en especial, la sangre), que fluye
por todo el cuerpo, determina con sus sustancias nocivas fuertes dolores.
Este estado que equivocadamente denominamos catarro ,deberíamos
denominarlo reumatismo. El reumatismo es una especie de enfermedad de los
vasos de los fluidos, dado que los humores malignos fluyen del interior
al exterior del cuerpo, depositándose en extremidades y articulaciones.
Lo que la gota representa a una extremidad en concreto , lo representa
el reumatismo para todo el cuerpo”.
Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatologia clásica
de las fiebres reumáticas con la típica inflamación
de las articulaciones en contraste con la gota.
Sydenham, que padeció gota durante 34 anos según el mismo
menciona, en su disertación sobre la gota ( “tractatus de podagra
e hydrope”) nos dice:
“ La gota ataca en la mayoría de los casos a aquella gente mayor,
que en tiempos anteriores vivió de manera opulenta, con comidas
abundantes acompañadas de vino y otros licores y que luego se volvieron
más perezosos, dejaron de un lado el ejercicio físico al
que estaban acostumbrados en su juventud… El paciente se va a dormir sano
y se entrega al sueño. Aproximadamente dos horas después
de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el
dedo gordo del pie, pero a veces también la planta del pie y el
tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensación de
que le estuviesen echando agua fría sobre la parte afectada”.
En su libro de las Observationes medicae (1676) y disertando sobre las
epidemias de fiebre menciona:
“ Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoño
y con frecuencia ataca a aquellos que se encuentran en la flor de la vida.
La tragedia comienza con una sensación de frío, seguida de
calor, inquietud, sed y los demás síntomas de fiebre. Después
de uno o dos días, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor,
unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos,
hombros y rodillas ; los dolores cambian por momentos de lugar, atacan
a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel
e hinchazón de la parte afectada. Durante los primeros días,
la fiebre y los demás síntomas aparecen algunas veces al
mismo tiempo. Luego desaparece la fiebre, pero el dolor se queda, y a veces
se incrementa, cuando la materia febril permanece en las articulaciones
“.
Es hasta principios del siglo XX que se funda en Berlín la Sociedad
Alemana de Lucha contra el Reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las
asociaciones nacionales se unen para formar una Liga Internacional contra
el Reumatismo, con sede en París. En 1944 se funda la liga Panamericana
contra el Reumatismo.
En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera
vez la relación entre la inflamación faringea producida por
estreptococo hemolitico y reumatismo agudo en los niños. En 1940
Bernard Comroe acuno el termino reumatólogo y en 1949 Hollander
utilizo la expresión Reumatología en su libro de Artritis
y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal.
Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de estos estados dolorosos, así como las sangrías frecuentes. Fue solo con la introducción de la aspirina (extraída de la corteza del sauce) en 1899 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Shoewalter Hench de la cortisona en 1949 , hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de Medicina que se obtuvo una terapia más eficaz para estas enfermedades. Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosión de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales de Hargraves en 1940 del fenómeno LE y la descripción de Rose del Factor Reumatoideo (1948) así como también se ha descrito la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico en 1962 por Hollander y Mc Carty.
En nuestro País, durante la época del Terror, en el siglo XIX, el virrey Sámano, por intermedio del Dr Pablo Fernandez de la Reguera, ordenó un plan para que con la nueva academia de Medicina se lograran aminorar los problemas de salubridad y se iniciara la medicalizacion y la enseñanza de la medicina en el virreinato. En el plan de estudios de Fernandez de la Reguera se encontraba una cátedra dictada por el Dr Chrisostomo Zapata sobre la artritis, la gota y el carácter, causas, división, curación y pronostico del catarro. También otra cátedra era dictada por el Dr Santos González donde hablaba sobre la reuma y el reumatismo.
El interés formal por esta especialidad se remonta a 1961, cuando
es invitado a nuestro País, el reumatólogo uruguayo Moisés
Mizraji, quien dicta las primeras conferencias de reumatología
en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Fruto de este intercambio,
los doctores Fernando Chalem, Humberto Lisarazo y Mario Pena, instructores
de Medicina Interna, se dedicaron al estudio y atención de los pacientes
reumáticos y fundaron la primera consulta de reumatología
en el País en febrero de 1964.
En 1966 se funda la Asociación Colombiana de Reumatología
por los Dres Carlos Sanín Aguirre de Medellín, Arnold Gómez
de Cali y Carlos Argaez, Fernando Chalem, Jorge Escandon, Humberto Lisarazo
y Mario Pena de Bogotá.
Hoy en día hay más de 90 reumatólogos miembros
de la Asociación y Escuelas de Reumatología en la Universidad
Nacional (Hospital San Juan de Dios), Universidad de Antioquia y el Hospital
Militar Central. Se han realizado 6 Congresos nacionales de reumatología
los cuales son bianuales desde 1993 (Bogotá 93, Barranquilla 95,
Bucaramanga 97 y Medellín 99). En la Costa en los años 80
el Dr Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad.
Posteriormente se traslada a Bogotá donde ha ejercido la jefatura
de la sección de Reumatología del Hospital San Juan de Dios
y ha sido presidente de la Asociación Colombiana de Reumatología.
En los años 90 se conforma en Barranquilla una nueva generación
de reumatólogos formados de diversas procedencias; los Drs Mauricio
Abello y Carlo V Caballero procedentes de el Instituto Nacional de la Nutrición
de México, el Dr Juan J Jaller de España, el Dr José
Salas y el Dr Alberto Torrenegra y de Uruguay los cuales fundan el grupo
de estudio del Caribe de la Asociación Colombiana de Reumatología
bajo la presidencia de otro Costeño, el Dr Rafael Valle de Valledupar,
y realizan posteriormente el V Congreso Colombiano de Reumatología
en Barranquilla con asistencia de 1500 personas que da un impulso definitivo
a la consolidación de la especialidad y de sus propios Congresos.
Más recientemente se han unido al grupo los doctores Alfredo Barros
procedente de Uruguay, Fernando Fernandez de Argentina y Elias Forero del
Hospital San Juan de Dios de Bogotá y los doctores Jesús
Godoy y Carlos Hernández que venían trabajando en la especialidad
de tiempo atrás.
Definición y concepto
Hoy en día podemos definir a la Reumatología como el área
de la Medicina Interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones
y los tejidos que la rodean las cuales ocasionan como síntomas cardinales
dolor, rigidez y limitación del movimiento.
Las enfermedades reumáticas se pueden separar en dos grandes
áreas; una el de la artritis relacionada con la enfermedad
inflamatoria articular y que es ocasionada básicamente por los fenómenos
de autoinmunidad y otro el de reumatismo que básicamente se refiere
a la inflamación de los tejidos periarticulares o paraarticulares
y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis)
,las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios ( neuritis)
, los vasos arteriales (vasculitis) y los músculos ( mialgias
y miositis) donde además de algunos fenómenos de autoinmunidad,
frecuentemente la génesis son alteraciones locales por trauma o
sobreuso .
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Lain Entralgo.Historia Universal de la Medicina. Editorial Masson
1998.
2) Cronicas de la Historia de la Historia de la Medicina. Editorial
Plaza y Janes. 1996
3) Revista Colombiana de Reumatologia
4) History of Rheumatology. Primer on the rheumatic Diseases
5) La medicina en Colombia en el siglo XIX. Antonio Romero
6) Breves lecciones de Historia de la Medicina. Llinas
JP. Ediciones Uninorte.
Capítulo II
IMPACTO E IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Carlo Vinicio Caballero Uribe
Las enfermedades reumáticas comprenden más de 100 diferentes enfermedades, muchas con compromiso multisistémico y una amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por las enfermedades reumáticas. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación, que la enfermedad cardíaca, el cáncer o la diabetes mellitus. Debido a que la mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad.
Las enfermedades reumáticas son las que con mayor frecuencia
se evalúan en los centros de cuidado ambulatorios; en USA se estiman
1.2 millones de visitas por años y es la segunda causa de consulta
en medicina familiar y la tercera causa de consulta para médicos
de primer nivel de atención.
La presencia de nuevos síntomas musculoesqueléticos en
un paciente, es la actividad de consulta que más tiempo consume
de los médicos. Juntas, las enfermedades reumáticas son la
causa más prevalente de incapacidad física crónica
y la principal causa de discapacidad y limitación de la actividad
para los trabajadores en USA.
El impacto económico de la artritis, las enfermedades reumáticas
y musculoesqueléticas es enorme, siendo aproxidamente el 1% del
PIB (USA) cada año. Las personas con artritis, enfermedades reumáticas
y musculoesqueléticas requieren más servicios médicos
que la población general, no sólo para el manejo de su patología
reumática sino para aquellas enfermedades comórbidas que
adicionan costos médicos y exacerban la discapacidad física.
Con el envejecimiento progresivo de la población, debemos esperar
un número mayor de artríticos así como otras enfermedades
crónico degenerativas. En la figura 2.2 y 2.2 se aprecian la prevalencia
delas condiciones crónicas que son causantes de incapacidad notandose
como las reumáticas ocupan los primeros lugares y la forma notoria
como se aumenta incidencia de artritis reportada por los mismas personas
a medida que se incrementa la edad.
Figura 2.1
PREVALENCIA DE CONDICIONES CRONICAS CAUSANTES DE INCAPACIDAD.
FIGURA 2.2
PREVALENCIA DE ARTRITIS AUTOREPORTADA
IMPORTANCIA DEL REUMATOLOGO
Los síntomas y signos de las enfermedades reumáticas frecuentemente fluctúan. Los pacientes frecuentemente requieren evaluaciones repetidas y modificaciones en la terapia. La evaluación frecuente con el especialista y su seguimiento está asociado con mejores pronósticos en pacientes con molestias reumáticas. El cuidado regular del paciente reumático por un reumatólogo cuando se compara con visitas y tratamiento intermitente, está asociado con mejor movilidad y función en pacientes con artritis reumatoidea. La continuidad del cuidado también le da a los pacientes seguridad teniendo en cuenta la incertidumbre de su futuro. En USA las organizaciones mantenedoras de la salud (HMO) tienen obligación ética de preservar la relación médico- paciente en las enfermedades crónicas.
El cuidado reumatológico utiliza la experiencia de otras áreas como la ortopedia, enfermería, terapía fisica y ocupacional, trabajo social y psicología clínica. La prescripción adcuada de programas de ejercicio en el paciente reumático reduce el dolor y mejora la función en pacientes con osteorartritis de rodillas, artritis anquilosante y lupus erimatoso sistémico. Los programas de educación a pacientes y las actividades psicoeducacionales mejoran la función y la calidad de vida en los pacientes con artritis, reducen las visitas al doctor hasta en un 40% y disminuyen los costos de salud. Hay evidencia clara de que estos programas funcionan mejor cuando están coordinados y administrados por una persona entrenada en el área.
PAPEL DEL REUMATOLOGO
A pesar de que hay un sentimiento generalizado en los administradores de salud acerca de lo costoso de la medicina especializada no hay una evidencia concreta de que esto sea así; al menos no en todas las subespecialidades. Hay evidencia de que pacientes de alto riesgo con pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son más costosos que aquellos que no están en esos planes. En el futuro podremos observar que en la medida que los sistemas de salud vayan siendo más integrados y sofisticados, la utilización apropiada de los especialistas será de gran valor en el resultado final.
En el cuadro 2.1 podemos revisar las actividades presentes y futuras del Reumatólogo.
Cuadro 2.1
PAPEL DE REUMATOLOGO
1) Expertos en la prevención, diagnóstico, tratamiento y educación de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesqueléticas.
2) Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopías, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumáticas.
3) Manejo del dolor crónico en pacientes afectados por enfermedades reumáticas crónicas.
4) Manejo de la Osteoporosis y sus métodos de diagnóstico como los estudios de absorciometria dual de rayos X y métodos periféricos, incluido el ultrasonido cuantitativo.
5) Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas.
6) Asesores en la utilización racional de métodos diagnósticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirúrgicas para pacientes reumáticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de áreas afines.
7) Supervision y regulacion de la terapia física y ocupacional
administrada a enfermos reumáticos.
CONCLUSIONES
Es fundamental recordar que, a nivel universal, la Reumatologia es una especialidad joven, de introducción como tal apenas a mediados del siglo. Esta juventud de la Especialidad hace que todavia podamos considerar su ejercicio como el de unos pioneros. La importancia de la Especialidad es grande y creciente hacia el futuro, tal vez nuestros pacientes la sepan, pero no la mayoría de la comunidad general e incluso los mismos médicos que admiran la profundidad de nuestro conocimiento pero critican, con mucho de injusticia, la efectividad de nuestros tratamientos.
La Reumatología ha aportado a traves del tiempo experiencias invaluables a la Medicina como la experiencia en la utilizacion de esteroides y antiinflamatorios, la profundidad de sus mecanismos de acción, el diagnóstico serológico mediante autoanticuerpos y la descripción de los mecanismos de daño inmunológico. Actualmente es pionera en la creación de instrumentos de medición objetivos para enfermedades crónicas y avanza con paso seguro hacia el diagnóstico precoz de las enfermedades reumáticas.
La Reumatología se nutre como ninguna de la anatomía,
fisiología, bioquimica, genética, patología e inmunología
y obliga a su estudioso a ejercer los más profundos conceptos del
arte del diagnóstico y la correlación básico-clínica.
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Declaracion de Arthur Weaver. Presidente ACR. El papel del reumatologo
en un sistema sanitario en Evolucion. Annual review of Rheumatology 1996,
21-4.
2) Caballero-Uribe CV. La practica de la Reumatologia. Posicionando
la Especialidad en un ambiente cambiante. Revista Colombiana de Reumatologia
1997, 4: 148-51
Capítulo III
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Dr. José Salas Siado
Las enfermedades reumática son de las más
antiguas, la artritis es una de las primeras que conoció
el hombre, descrita en un fósil correspondiente
a un vertebrado, el Platy corpues ( un gran reptil nadador)
, que vivió hace mas de 100 millones de
años, luego en fósiles del hombre mono
que vivió hace 2.000 millones de años
y en las momias egipcias hace 8.000 años
antes de Cristo.
La palabra reumatismo deriva de un vocablo griego “ Rheuma” significa literalmente fluir, empleada por primera vez en los escritos de Hipocrates, en el siglo IV antes de Cristo . El origen de estos fluidos se suponía que era el cerebro, llegando a las articulaciones y otras estructuras del organismo, produciendo dolor. En la actualidad puede definirse como un termino genérico que comprenden todas aquellas causa de dolor rigidez del sistema músculo esquelético ,el cual no debe utilizarse como termino diagnóstico.
El médico general es quien ve en primera instancia a la mayor parte de los pacientes con enfermedades reumáticas y tiene una importancia fundamental en el diagnostico y tratamientos temprano asi como del manejo adecuado en esta etapa , de la cual dependerá el futuro de muchos de ellos.
Los conceptos de reumatismos, artritis , artrosis , se confunden,
y a menudo se les confiere más específicos
diagnóstica de las que tienen. Un concepto que
a menudo prima, acerca de los padecimientos reumáticos,
de que estos ocurren casi exclusivamente
en los ancianos,se equipará a la reumatología
con la Geriatria yse considera que hay poco que ofrecer
a los enfermos que esta especialidad trata.
Esta noción de principio errónea , aleja
de la especialidad a los médicos jóvenes , lo
que redunda en carencia de especialista en
Reumatologia. Si bien es cierto que algunos
padecimientos reumáticos ocurren primordialmente
en personas mayores de 50 años, también
es cierto que la fiebre reumática , la artritis
reumatoide , la espondilitis anquilosante , al gota
, el lupus eritematoso sistemico , la esclerodermia
etc, se inician frecuentemente en individuos jóvenes
y aún en niños.
Otro error está en considerar que los pacientes reumáticos son incurables o que su tratamiento es muy limitado lo cual dista mucho de ser cierto . En un alto o porcentaje, los padecimientos reumáticos son curables y otros son controlables, en la medida que solo requieren medicación permanente para mantenerse libre de síntomas y de complicaciones y se puede decir sin temor de equivocarse , que todos los pacientes reumáticos se les puede mejorar si se diagnostican y tratan, oportuna y adecuadamente.
CLASIFICACIÓN
El concepto de reumatismo es muy amplio, al igual que enfermedades de colageno o enfermedades del tejido conectivo , teniendo siempre que intentar hacer el diagnostico aproximado de la entidad nosologica y no conformarse con el de enfermedades del colageno o del tejido conectivo.
Una clasificación adecuada no es fácil , la aceptada por la mayoría de los Reumatologos se basa en la propuesta por el comité de Nomenclatura y clasificación del Colegio Americano de Reumatologia. Esta clasificación adoptada inicialmente en 1963 , ha requerido los cambios a través del tiempo, acordes a las nuevas entidades descritas y los avances del campo.
Se clasifican las enfermedades reumáticas en 10 grandes grupos (Cuadro 3.1)
· El primer grupo que considera esta clasificación es de enfermedades del tejido conectivo. De estas , las más frecuente , la artritis reumatoide de presentación en niños ,adultos y ancianos , con factor reumatoide positivo o negativo que demarcan pronóstico . En niños se ha encontrado en 3 formas de inicio, y una variable muy especial acompañada con HLA -B27 y uveitis y factor reumatoide positivo. El lupus eritematoso sistemico con diversos factores etiologicos interrelacionados entre si , dan diferentes subgrupos , con cuadro clínicos, tratamientos y pronosticos diferentes . La esclerodermia o esclerosis se divide en difusa y localizada ó síndrome de CREST con pruebas inmunologicas y pronósticos variables. La Polimiositis son un grupo relativo amplio, asociado o no a neoplasias o a otras colagenopatias. Las vasculitis cada día más estudiadas pueden ser sistemicas o localizadas en un órgano especifico , de origen infeccioso o no infeccioso y debido a su naturaleza abarcan un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas, alteraciones de laboratorios y expresiones histologicas .La enfermedad mixta del tejido conectivo comparte algunas manifestaciones de varias enfermedades (Artritis reumatoide -LES Esclerodermia - poli dermatomiositis) cursando sin compromiso renal, mejorando el pronostico.
· El segundo grupo está constituido por las espondiloartropatias seronegativas con características propias, que tienen en común el compromiso del esqueleto axial y sacroiliacas, factor reumatoide negativo, HLA -B 27 positivo, entesopatias, ausencia de nódulos reumatoides y agregación familiar.
· La osteoartritis conforma el tercer grupo, la controversia radica en si es una consecuencia normal del envejecimiento o un verdadero proceso patológico de tipo degenerativo , en donde o intervienen factores mecánicos, inmunologicos, bioquímicos , etc. Se clasifica en primaria cuando no hay una causa aparente y secundaria cuando se conoce una posible etiología.
· El cuarto grupo incluye a los síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos , reconocidos sobre todo en la última década. Parece haber una estrecha relación entre microorganismos y artritis que puede ser inducida por varios mecanismos : Artritis infecciosas, cuando el agente se puede aislar de la articulación , post infecciosa o por inmunocomplejos y las artritis reactivas que es cuando se conoce el germen desencadenante , pero ni este , ni el antígeno se pueden detectar en la articulación.
· Las enfermedades metabólica s o endocrinas conforman el quinto grupo, sobresaliendo las artropias por cristales ( Gota, Seudogota, etc) y por anormalidades bioquímicas ( Amiloidosis, hemofilia ) o por otros errores congénitos del metabolismo.
· Las neoplasias (Sexto grupo) y los desordenes neurovasculares (séptimo grupo) son de importancia. Se destacan los síndromes de atrapamientos, la anrtropatia de charcot y la distrofia simpática refleja entre otras.
· Los desordenes del hueso y el cartílago constituyen el grupo ocho, se destacan la osteoporosis, costocondritis, necrosis vascular , oesteomalacia y anormalidades biomecánicas .
· Los últimos dos grupos son el Rumatismo
extrarticular ( Grupo IX) y los desordenes misceláneos
(X) asociados con manifestaciones articulares . En estos grupos
se encuentran la fibromalgia, las bursitis, las tendinitis
los dolores regionales, el reumatismo palindromico, la
hidrartrosis, sinovitis villonodular sarcoidosis.
Esta clasificación da una idea de
lo extenso del campo que abarca la Reumatología
de las diversas disciplinas que pueden imbricarse
con ella y de como las manifestaciones reumáticas
pueden ser claves de diversas patologías
y enfatizar nuevamente en la necesidad de que el
diagnóstico reumatológico, debe en lo posible
preciso.
Cuadro 3.1
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS.
ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO
CONECTIVO
A. Artritis reumatoidea
1. Con factor reumatoideo IgM positivo
2. Con factor reumatoideo IgM negativo
B. Artritis juvenil
1. De inicio sistémico
2. De inicio poliarticular
a. Con factor reumatoideo IgM positivo
b. Con factor reumatoideo IgM negativo
3. De inicio oligoarticular ( pauciarticular)
a. Asociado con uveitis crónica y anticuerpo
antinuclear
b. Asociado con uveitis crónica y anticuerpo antinuclear
b. Asociado con HLA -B27
c. Con factor reumatoideo IgM positivo
C. Lupus eritematoso
1. Lupus eritematoso sistemico
2. Lupus eritematoso relacionado con drogas
D. Esclerosis
1. Localizada
a. Morfea
b. Linear
2. Esclerosis sistemica
a. Esclerodema difusa
b. CREST ( calcinosis , Raynaud, disfunción esofagica, esclerodactilia
y telangiectasias).
C. Escleroderma inducida por químicos o drogas
E. Facitis difusa con o sin eosinofilia
F. Polimiositis
1. Polimiositis
2. Dermatomiositis
3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con malignidad
4. Polimiositis de la infancia o dermatomiositis asociada
con vasculopatía
G. Vasculitis necrosantes y otras formas de vasculopatias
1. Poliarteritis nudosa
a. Asociada con el virus de la hepatitis B
b. No asociada con el virus de la hepatitis B
2. Granulomatosis alérgica ( Churg- Strauss, poliarteritis
nudosa con compromiso pulmonar)
3. Angeitis de hipersensibilidad
a. Enfermedad del suero
I. Antígeno conocido
II. Antigeno desconocido
b. Púrpura de Henoch- Schienlein
c. Crioglobulinemia mixta
I. Asociada con el virus de la hepatitis B
II. No asociada con el virus de la hepatitis B
d. Asociada con malignidad
e. Vasculitis hipocomplementemica
4. Arteritis granulomatosas
a. Granulomatosis de Wegener
b. Arteritis de células gigantes ( o temporal)
con o sin polimialgia reumática
c. Arteritis de Takayasu
5. Enfermedad de Kawasaki ( síndrome mucocutaneo y nódulo
linfático), incluye poliarteritis infantil.
6. Enfermedad de Behcet
H. Síndrome de Sjogren
1. Primario
2. Secundario asociado con otra enfermedad de tejido
conectivo
I. Síndrome de superposición
1. Enfermedad mixta del tejido conectivo
2. Otros
J. Otros
1. Polimialgia reumática ( ver también arteritis de células
gigantes)
2. Paniculitis -recidivante ( enfermedad de Weber -Christian)
3. Policondritis recidivante
4. Granulomatosis linfomatoide
5. Eritema nudoso
II. Artritis asociada con espondilitis ( espondiloartritis)
A. Espondilitis anquilosante
B. Síndrome de Reiter
C. Artritis psoriasica
1. Compromiso predominante de interfalangicas distales
2. Oligoarticular
3. Poliarticular
4. Artritis mutilante
5. Espondilitis
D. Artritis asociada con enfermedad intestinal
inflamatoria
1. Artritis periférica
2. Espondilitis
III. Osteoartritis (osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa)
A. Primaria
1. Periférica
2. De la columna vertebral
B. Secundaria
1. Defectos congénitos o de desarrollo
2. Enfermedad metabólica
3. Trauma
4. Otros desordenes articulares
IV: Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos
A. Infección directa
1. Bacteriana
a. Cocos gram positivos
b. Cocos gram negativos
c. Bacilos gram negativos
d. Mycobacterias
e. Espiroquetas
i. Enfermedad de Lyme
2. Viral
3. Micótica
4. Parasitaria
5. Posiblemente infecciosa
a. Enfermedad de Whipple
B. Reactivas
1. Bacteriana
a. Fiebre reumática aguda
b. Endocarditis bacteriana subaguda
c. Cortocircuito intestinal
d. Posdesentérico ( Shigella, yersinia, campylobacter)
e. Después de otras infecciones ( meningococo)
2. Viral
3. Postinmunización
4. Otras clases de agentes infecciosos
V. Enfermedades metabólicas o endocrinas asociadas con estados reumáticos.
A. Asociados con cristales
1. Monohidrato de urato monosodico ( gota)
a. Hiperuricemia heredada
I. Deficiencia de
hipoxantina guanina fosforribosil transferasa ( sindrome de Lesch - Nyhan)
II. Aumento de actividades
de la fosforribosil sintetasa
III. Asociada con otro a
desordenes ( enfermedad de células falciformes)
IV: Idiopatica
b. Hiperuricemia adquirida
I. Relacionada con
drogas
II. Gota saturnina
III. Debida a insuficiencia
renal
2. Dihibrato de pirofosfato de calcio ( pseudogota, condrocalcinosis)
a. Familiar
b. Asociada con enfermedad metabólica
( hiperparatiroidismo)
c.Idiopatica
3. Fosfatos básicos de calcio ( hidroxiapatita)
B. Otras anormalidades bioquímicas
1. Amiloidosis
a. Discrasia inmunocitica ( primaria) proteína AL
b. Reactivas sistemicas ( secundaria) proteína AA
c. Otra
2. Hemofilia
3. Otros errores congénitos del metabolismo
a. Tejido conectivo
I. Síndrome de Marfán
II. Síndrome de Ehlers -Danlos
III. Pseudoxantoma elástico
IV. Homocistinuria
V. Osteogenesis imperfecta
VI. Hipofosfatasia
VII. Deficiencia de oxidasa del ácido homogentisico
( alcaptonuria, ocronosis)
VIII. Mucopolisacaridosis ( Hurler -Hunter)
b. Hiperlipidemias
c. Hemoglobinopatias
d. Deficiencia de galactosidasa ( Fabry)
f. Deficiencia de ceramidasa ácida ( Farber)
4. Enfermedad endocrina
a. Diabetes mellitus
b. Hiperparatiroidismo
e. Hipotiroidismo
5. Enfermedad por inmunodeficencia
a. Hipogammaglobulinemia ( Bruton)
b. Deficiencia de IgA
c. Deficiencia de adenosina deaminasa
d. Deficiencia de fosforilasa de nucleosidos de purina
C. Desordenes hereditarios
1. Fiebre familiar del mediterráneo
2. Artrogriposis múltiple congénita
3. Síndrome de hipermovilidad
4. Miositis osificante progresiva
VI. Neoplasias
A Primarias
1. Benignas ( ganglión , osteocondromatosis)
2. Malignas ( sarcoma sinovial hemangiosarcoma)
B. Secundarias
1. Leucemia
2. Mieloma múltiple
3. Tumores malignos metasicos
VIII. Desordenes del hueso y el cartílago
A. Osteoporosis
1. Generalizada
2. Regional
B. Osteomalacia
C. Osteoartropatia hipertrofica
D. Hiperostosis esquelética difusa idiopatica (
enfermedad de Forestier)
E. Enfermedad de Paget del hueso ( osteitis deformante)
F. Osteolitis o condrolisis
G. Necrosis avascular
1. Osteocondritis disecante
2. Asociada con otras condiciones ( alcoholismo,
hipercortisonismo)
3. Enfermedad de Caisson
4. Epifisitis ( Osgood- Schlatter)
5. Idiopática
H. Costocondritis ( Tietze)
I. Osteitis condensante del iliaco, osteoitis pubis u osteitis
localizada
J. Displasia congénita de la cadera
K. Condromalacia patelar
L. Anormalidades biomecanicas o anatómicas
1. Escoliosis /cifosis
2. Pie valgo
3. Discrepancia en miembros inferiores
4. Genu varum o valgus
5. Pie cavo o plano
IX. Desordenes extraarticulares
A Lesiones yuxtaarticulares
1. Bursitis ( subdeltoidea)
2. Lesiones tendinosas ( De Quervain)
3. Entesopatías ( Epicondilitis)
4. Quistes ( popliteo -Baker)
B. Desordenes del disco invertebral
C. Dolor lumbar idiopatico
D. Síndromes dolorosos misceláneos
1. Generalizados ( fibrositis , fibromialgia)
2. Reumatismo psicogeno
3. Síndromes dolorosos
regionales
a. Dolor
facial con disfunción de la articulación temporomandibular
b. Dolor
cervical
c. Torticolis
d.Dolor cervibranquial
e. Coccigodina
f. Metatarsalgia
X. Desordenes misceláneos asociados con manifestaciones articulares
A. Reumatismo palindrómico
B. Hidrartrosis intermitente
C. Síndromes reumáticos relacionados con drogas
( excluyendo el LES)
D. Reticulohistiocitosis multicentrica
E. Sinovitis villonodular
F. Sarcoidosis
G. Deficiencia de vitamina C
H. Enfermedad pancreática
I. Hepatitis crónica activa
J. Trauma musculoesqueletico
1. Desarreglo interno
2. Cuerpo libre
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Blumberg B.S et al. Nomenclature and Classification of Arthritis
and Rheumatism. Bull Rheum Dis 1964, 340:339-40
2) Scumacher HR. Classification on the Rheumatic Diseases. Primer on
The Rheumatic diseases . 10 ed .Arthritis Foundation 1993, pg 82
3) Hollander JL. Introduccion. En Mc carty ed Arthritis and Allied
conditions.Lea and Febiger 1985.
Capítulo IV
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Carlo Vinicio Caballero Uribe
El sistema musculoesquelético es el asiento de las enfermedades
reumáticas y tiene la importante función de sostén
estructural del organismo así como el organizador de los movimientos
intencionados.
El sistema musculoesquelético esta conformado por los músculos,
tendones, ligamentos, cartílagos y hueso los cuales a su vez en
conjunto forman una articulación funcional y móvil.
CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES
Las articulaciones se clasifican en:
1) Sinartrosis : son articulaciones fijas como las líneas
de sutura del cráneo. Están separadas por una delgada capa
de tejido fibroso.
2) Anfiartrosis : Son huesos adyacentes que se encuentran
unidos por un fibrocartilago flexible que permite movimientos limitados.
Ej. : Sinfisis del pubis, parte de la articulación sacroiliaca y
discos intervertebrales.
3) Diartrosis : Son las articulaciones sinoviales. Son
las más numerosas y móviles. Están revestidas por
membrana sinovial. Hay esferoideas y de cavidad (Ej. : cadera), de bisagra
(Interfalangicas) y planas (femorotulianas).
Las articulaciones sinoviales son las principales afectadas por los procesos reumáticos. Están compuestas por un cartílago hialino que cubre la superficie de los huesos que están en oposición y además están rodeados de una membrana sinovial de revestimiento que constituye una verdadera cápsula y forma un espacio virtual.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
A) CARTILAGO ARTICULAR : Es avascular y aneural, por lo que cuando los
pacientes con enfermedades degenerativas como la artritis degenerativa
y tienen dolor, este es ocasionado más frecuentemente por
el desgaste del hueso subcondral.
El cartílago normal esta compuesto por los condrocitos de los
cuales depende la sintesis y reposición de la matriz extraxcelular.
La matriz esta compuesta por colagena (90% tipo II) y proteoglicanos.
Colagena : La colagena constituye una red de fibras que da forma al
tejido cartilaginoso y constituye el 50 a 60% del peso seco del cartílago.
Las colagenas son las proteínas más abundantes en el organismo,
existen al menos 14 tipos y llegan a constituir el 20 a 30% de la masa
corporal total. (Cuadro 4.1)
Cuadro 4.1
Tipos de Colágena y su principal Distribución en Tejidos.
TIPO DE COLAGENA CLASE DISTRIBUCION EN TEJIDOS
I
I
Huesos , tendones, capsula articular
Membrana sinovial y piel.
II
I
Cartilago Hialino y humor vítreo (ojo)
III
I
Vasos sanguineos e intestino
IV
MB Lamina densa
de M. Basal
V
I
Como la tipo I
VI
NF Túnica
íntima aórtica, piel, rinones y
Músculo.
VII
NF Amnios
y fibrillas de anclaje
Dermoepidermicas
VIII
CC Células
endoteliales y M embrana
De Descemet.
IX
CRFTI Como tipo II y córnea
X
CC Cartílago
placa epifisiaria
XI
I
Cartílago Hialino
XII
CRFTI
Como tipo I
XIII
NF
Células endoteliales
XIV
CRFT
Piel y tendones
Abreviaciones
I: intersticial
MB: membrana basal
NF: No fibrilar
CRFTI: Colágenos relacionados con fibrillas de triple hélice
interrumpida.
Estructuralmente están formadas por una triple hélice debido a tres cadenas polipeptidicas (cadenas alfa) torcidas alrededor de la otra en una hélice mayor dirigida a la derecha (ver figura 4.1) . Desde los grupos terminales amino y carboxil de ambos dominios helicoidales de la cadena alfa se extienden componentes no helicoidales llamados telopetidos.
Las colagenas intersticiales o fibrilares son la I, II, III, V
y XI, las cuales son las más abundantes y forman el tejido extracelular
de los principales tejidos conectivos. Tienen una resistencia similar a
la de un cable de acero.
La tipo IX, XII y XIV están relacionadas con las fibrilares
de triple hélice interrumpida. Finalmente hay colagenas con estructuras
y funciones especializadas como la de membrana basal (IV), las no fibrilares
(VI, VII y XIII) y las de cadena corta (VIII y X).
Proteoglicanos : Los proteoglicanos son glucoproteinas que contiene
una o más cadenas sulfatadas de glucosaminos (GAG). Se clasifican
de acuerdo a su proteína central que es codificada por diferentes
genes. Hay cinco tipos de GAG : Sulfato de condroitina , sulfato de dermatano,
sulfato de heparano, heparina y sulfato de queratano.
Los proteoglicanos son sintetizados por todas las células del
tejido conectivo y los de matriz extracelular usualmente contienen sulfato
de condroitina, dermatano o queratano como GAG principales.
La degradación de los proteoglicanos es realizada por proteinasas,
que liberan GAG. Defectos en estos mecanismos ocasionan enfermedades como
las mucopolisacaridosis.
ZONAS DEL CARTÍLAGO
El cartílago tiene una organización propia dividida en cuatro zonas claramente definidas (Figura 4.2). Estas zonas son:
1) Zona superficial : (10%). Tiene fibras de colagena delgadas
y orientadas en sentido horizontal respecto al hueso subcondral. Hay bajo
contenido en GAG. Se denomina lamina splendens.
2) Zona media o de transición ( 50%) : Es la zona más
gruesa. Las fibras de colageno son mas gruesas y están dispuestas
en haces radiales. Tiene alto contenido de GAG y agua.
3) Zona profunda o radial: (20%). Con fibras de colagena aun
más grandes y disposición perpendicular o radial hacia el
hueso subcondral así como numerosos condrocitos.
4) Zona calcificada Separa el cartílago del hueso subcondral.
Las fibras de colagena penetran en esta zona y ancla el cartílago
al hueso.
Los condrocitos se alimentan a través de un proceso de difusión de nutrimentos desde él liquido sinovial. La difusión se facilita durante el apoyo de peso sobre la articulación. En el cartílago normal los condrocitos rara vez se dividen. Basicamente sintetizan los componentes de la matriz celular. La tasa de recambio de los proteoglicanos es de semanas y la de colageno es de meses. La degradación de estos ocurre a través de enzimas proteoliticas como metaloproteasas, colagenasas y estromelisina. También algunas interleucinas como las citocinas, la IL 1 y el factor de necrosis tumoral alfa pueden acelerar el proceso de degradación. El factor de proliferación y transformación beta y el factor I de proliferación insulinoide tendrían a su vez un efecto anabolico.
B) MEMBRANA SINOVIAL La membrana sinovial tiene células de revestimiento
sinovial de 1 a 3 capas de altura. Reviste las estructuras intracapsulares
excepto en las áreas de contacto con el cartílago articular.
Las celulas de revestimiento son ricas en colagena tipo I y
proteoglicanos.
Hay dos tipos de células: Las A que son parecidas a macrofagos
y tiene función primordial fagocitaria y las B que se asemejan a
los fibroblastos y producen huialorunodato o ácido hialuronico,
elemento del cual depende la viscosidad del liquido sinovial. También
hay otras células en la cápsula sinovial que son células
presentadoras de antígenos como las células dendriticas
y cebadas.
La constitución normal del liquido sinovial es de color incoloro
y transparente con un recuento celular inferior a 200 cel /mm3 y 20% de
proteínas del plasma (1,3 a 1.7 gr./dl).
C) TENDONES Y LIGAMENTOS : El tendón es una estructura
que une a un hueso con un músculo a diferencia del ligamento que
une huesos entre sí (Entesis). Es frecuente que los ligamentos refuercen
la cápsula articular y brinden estabilidad la articulación.
Los ligamentos están formados hasta en un 70 a 80% por fibras
de elastina que son tejidos conectivos con capacidad de estiramiento cuando
se hidratan y luego regresan a su longitud original. La elastina es un
polímero de monomeros de tropoelastina que contiene 850 aminoácidos,
en particular valina, prolina, glicina y alanina.
Las moléculas de tropoelastina se enlazan para formar una fibra
dejando residuos de lisina que integran puentes cruzados de desmosina e
isodesmosina que son propias de la elastina. La elastina es degradada por
elastasas que pueden estar localizadas en tejidos, macrofagos, leucocitos
y plaquetas y pueden contribuir al daño de la pared de vasos sanguíneos
y formación de aneurismas en las vasculitis.
Hay otras adhesinas que pueden encontrarse en la matriz intracelular
y la membrana basal como la fibronectina (tejido conectivo), la laminina
(membrana basal), la condronectina (cartílago) y la osteonectina
(hueso).
D) MUSCULOS : Hay casi 640 músculos en el organismo y corresponden
al 40% del tejido corporal adulto. Los músculos estriados o esqueléticos
están compuestos por fibras, que a su vez se agrupan en fascículos.
Las fibras musculares hacen parte de unidades motoras las cuales consisten
en una motoneurona inferior con origen en las células de la columna
anterior de la medula espinal y todas las fibras musculares que inerva
dicha neurona. Hay varios tipos de fibras (1, 2a y 2 b) y el músculo
contiene en promedio 40% de tipo 1 y 60% de tipo 2.
Las fibras están rodeadas por una membrana plasmatica llamada
el sarcolema y a su vez contiene los miofilamentos que son la actina, troponina,
tropomiosina y miosina que son proteínas contractiles. La comunicación
entre el sarcolema y el retículo sarcoplasmico ocurre a través
de una red llamada sistemas de tubulos T.
Las fibras tipo 1 o rojas responden con lentitud a estímulos
eléctricos, son abundantes en mitocondrias y lípidos. La
resistencia (Ej carreras de fondo) mejora su metabolismo.
Las fibras tipo 2a son de contracción rápida y efectos
intermedios entre la 1 y 2b. La 2b o blancas responden y se fatigan rápidamente,
contienen glucógeno y poseen actividad intensa de miofosforilasas
y mioadenilato de desaminasa. El adiestramiento de fuerza ( Pesas, carreras
de velocidad y salto) ocasión hipertrofia de estas fibras.
La contracción va a depender del acortamiento de los miofilamentos
en las fibras musculares, de la transmisión subsecuente del potencial
de acción por el sarcolema y el sistema de tubulos T a retículo
sarcoplasmico liberando calcio de esta manera. A medida que hay mayor cantidad
de calcio se libera la actina, lo cual permite el entrecruzamiento de la
actina-miosina y el acortamiento de los miofilamentos.
E) HUESOS: El hueso es tejido conectivo mineralizado. Es de dos tipos:
El cortical o compacto y el esponjoso o trabecular. La mayoría corresponde
a hueso cortical (80%) que se encuentra en los huesos largos principalmente.
El hueso esponjoso es mayor en zonas como el calcaneo y la columna vertebral.
La mayor parte del recambio óseo ocurre en el hueso trabecular (9
:1) aunque la mayor cantidad de masa ósea esta dada por el hueso
cortical (4 :1).
El tejido óseo esta formado por colagena tipo I y tiene tres
tipos celulares: Los osteoclastos encargados de la resorcion ósea,
los osteoblastos que sintetizan las proteínas de la
matriz ósea y los osteocitos que se consideran oteoblastos que han
secretados matriz ósea y quedan atrapados en esta. Hay un sistema
de canaliculos que comunica los osteocitos. El esqueleto contiene el 99%
del calcio corporal, el 80 a 85% del fósforo y el 60% del magnesio.
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Simkin PA. The Musculoskeletal system. In Shumacher HR Jr (ed): Primer
on The Rheumatic diseases. 10 ed Atlanta. Arthritis Foundation 1993 pg
5-15
2)Walsh D, Sledge C, Blake R. Biology of Normal Joint. In Kelley, Harris,Textbook
of Rheumatology.Fifth edition,1997 pags 1-22.
4) Doherty M. Introduction. In Rheumatology Examination and Injection
techniques. 1999, pag 3-16.
5) West S: Anatomia y Fisiología del Sistema Musculoesquelético.
En Secretos de la Reumatología. Mc Graw Hill1998pg 5-12
Capitulo V
ENFOQUE CLINICO
DEL PACIENTE REUMATICO
Carlo Vinicio caballero Uribe
Si bien el hecho de que una Historia Clinica adecuada es fundamental para realizar un buen diagnostico; en el estudio de los pacientes reumaticos esta aseveracion se multiplica ya que la principal fuente de diagnosticos sigue siendo una anamnesis y exploracion adecuada. Los examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo solo sirven para realizar un diagnostico de certeza en artritis infecciosas mediante un cultivo y en la gota mediante la obtencion de cristales en el liquido sinovial. La mayoría de los examenes sirven solo para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o evaluar una extension de la enfermedad pero no para el diagnostico.
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO
Caracteristicas de la Historia Clinica
“ Mantener celosa vigilancia sobre si mismo, y …decir tan solo aquello que sea absolutamente preciso… Cuando entres en el aposento de un enfermo cuida de sentarte con decoro, mantener reserva, llevar bien compuesto el vestido, hablar con firmeza y concision, mantener la calma, guardar los modales junto a la cama del enfermo… conservar dominio de si mismo, evitar toda confusion y estar pronto a hacer cuanto deba hacerse… Te exhorto a que no seas demasiado exigente, si no que tengas cuidadosamente en cuenta la riqueza o medios de tu paciente. En ocasiones debes incluso prestar tus servicios gratuitamente ; y sui tienes oportunidad de servir a un extranjero que se encuentra en dificultades economicas, prestale plena asistencia. Pues donde existe amor al hombre tambien hay amor al arte”.
Hipocrates 350 ( ?) a. d. C.
Antes de tomar la historia debemos recordar que el pacinte reumatico
tiene dolor , rigidez y limitacion del movimiento y desde el punto
de vista psicologico usualmente se encuentra angustiado por la posibilidad
de tener una enfermedad cronica , incapacitante y potencialmente invalidante.
Es posible que ya haya tenido otras consultas o que se haya tomado sin
suerte algunos medicamentos recomendados por un familiar, amigo, el farmaceuta
etc. Los pacientes tambien pueden tener multiples quejas y es prudente
concentrarse en la principal molestia que tiene el paciente, que le ocasiona
mayor temor o que le gustaria que le resolvieran. Si es un niño
debe interrogarse este y su madre , si es un anciano , es mejor que siempre
este acompanado por un adulto por que es posible que no recuerde bien los
medicamentos ni otros aspectos importantes de la consulta.
Tomar una historia apropiada de los medicamentos que se previamente
se han utilizado, que clase y durante cuanto tiempo facilita las cosas
a la hora de la prescripcion. Debe recordarse que la mayoria de las consultas
en la practica ambulatoria son de padecimientos localizados los cuales
son diagnosticables y tratables con altas tasas de mejoría
que solo requieren la toma de una apropiada historia clínica.
La consulta reumatologica requiere de tiempo y paciencia. Durante el
interrogatorio debemos tratar de definir una serie de preguntas :¿
La enfermedad es aguda o crónica ?, ¿Es sistemica o localizada
? Es articular o peri o paraarticular ? ¿Es inflamatoria o no inflamatoria
? y finalmente ¿Es articular ; es mono , oligo o poliarticular ?
(cuadro 5.1) .
Cuadro 5.1
PREGUNTAS QUE DEBEN SER CONTESTADAS EN EL INTERROGATORIO Y EXAMEN DE
UN PACIENTE REUMATICO
1) La Enfermedad es aguda o crónica?
2) La enfermedad es sistémica o localizada?
3) La enfermedad es articular, peri, para o extraarticular?
4) La enfermedad es inflamatoria o no inflamatoria?
5) Si es articular. Es mono, oligo o poliarticular?
Enfermedad aguda Vs crónica.
Usualmente las enfermedad con síntomas por mas de 6 semanas se consideran crónicas, antes de las 6 semanas es dificil establecer diagnosticos precisos por que las enfermedades reumaticas presentan considerable sobreposicion de sintomas. Las causas agudas de dolor por lo general se deben a problemas agudos ocasionados por trauma, sobreuso o compromiso localizado del tejido conectivo.
Enfermedad inflamatoria vs No inflamatoria
El dolor es un sintoma cardinal , de este debe apreciarse su localizacion,
carácter, cantidad, curso, factores de agravio o elevacion, tipo
de inicio y manifestaciones asociadas.
Hay datos clinicos que sugieran un proceso sistemico inflamatorio como
rigidez, malestar general, perdida de peso o fiebre y localizacion de las
molestias en varias areas del cuerpo a diferencia de las afecciones localizadas
que se circunscriben a una sola area y no presentan sintomas constitucionales.
Si se ha establecido clinicamente un proceso inflamatorio articular por la presencia de dolor, calor, tumefaccion y limitacion del movimiento debe evaluarse el numero de articulaciones que tienen este proceso y definir si el compromiso es monoarticular (ej gota o artritis septica), oligoarticular (2 a 4 articulaciones. Ej Sindrome de reiter o espondilitis anquilosante) o poliarticular (mas de 5 articulaciones : Artritis reumatoidea o Lupus). Ocasionalmente hay reumatismos musculares generalizados como la Fibromialgia que no son inflamatorios pero pueden confundir al clinico sin experiencia por la presencia de sintomas generalizados. La evolucion y algunos examenes paraclinicos simples ayudan a realizar el diagnostico diferencial. Cuadro 5.2.
El objetivo final de la consulta puede ser definir en cual de las categorias fisiopatologicas se encuentra el paciente que estamos estudiando. El DR James Fries de la Universidad de Stanford (USA) ha definido 9 categorias fisiopatogenicas en las cuales podemos dividir las enfermedades reumaticas:
Estan son:
· Sinovitis; Ej Artritis reumatoidea,
· Entesitis. Ej Espondilitis anquilosante,
· Inflamacion por microcristales ej gota
· Degeneracion del cartilago. ej Artrosis degenerativa
· Infeccion .Ej artritis por grampositivos
· Miositis. Ej polimiositis,
· Alteracion local. ej epicondilitis
· Alteracion difusa. Ej Fibromialgia, sindrome miofascial
· Enfermedad multisistemica ej Ej : Lupus eritematoso sistemico
Cuadro 5.2
CARACTERISTICAS CLINICAS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA EN LA EVALUACIÓN
INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR MUSCULOESQUELETICO AGUDO
TENDINITIS /BURSITIS ENFERMEDAD ARTICULAR NO INFLAMATORIA ENFERMEDAD
REUMATICA SISTEMICA
SINTOMAS
Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve< de 30 minutos Significante,
> de 30 minutos
Síntomas constitucionales Ausente Ausente Presente
Presencia de dolor incapacitante. Con el uso de la articulación
Posterior al uso prolongado Posterior a un periodo de inac- tividad prolongada
Simetría Infrecuente Ocasional Común
SIGNOS
Dolor Focal, periarticular, puntos dolorosos Frecuente Muy frecuente
Inflamación Tendón o bursa Infrecuente Muy frecuente
Inestabilidad Infrecuente Ocasional Infrecuente
Enfermedad multisitémica No No Con frecuencia
Modificado de American College of Rheumatology Ad Hoc Commiteen on Clinical
Guidelines.
Anamnesis
En la toma de la Historia Clinica deben precisarse los antecedentes
familiares de enfermedades reumaticas, los medicamentos previamente ingeridos,
la respuesta a estos, el tiempo de duracion de las terapias previas y las
personas que han visto antes al paciente ya que usualmente estos pacientes
han tenido multiples consultas y tratamientos tradicionales o no. La edad
y el sexo son los datos demograficos más importantes ya que sabemos
que las enfermedades reumaticas se presentan en todas las edades pero sus
frecuencias aumentan de acuerdo al rango de edad por lo que debemos esperar
antes de los 20 anos enfermedades como fiebre reumatica, lupus
eritematoso , artritis reumatoidea juvenil en las mujeres y la artritis
gonococcica o sindrome de reiter dentro de las inflamatorias y dolores
del crecimiento dentro de las no inflamatorias ; de los 20 a 50 anos ademas
del Lupus se presenta frecuentemente la Artritis reumatoide , Enfermedad
mixta del tejido conectivo, esclerodermia en las mujeres y la espondilitis
anquilosante en los hombres. Es muy raro que la fiebre reumatica se presente
en este rango de de edad; de los 50 en adelante vemos el incremento de
enfermedades degenerativas como la artrosis degenerativa o la osteoporosis
y de algunas vasculitis necrotizantes. Los reumatismos musculares localizados
usualmente se presentan en la poblacion economicamente activa y se asocian
a tension muscular por stress fisico o mental. (Cuadro 5.3)
Cuadro 5.3 .EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS
PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO.
ENFERMEDAD RANGO DE EDAD SEXOFEMENINO / MASCULINO
·Fiebre reumática·LES·Artritis crónica
juvenil·Artritis gonococcica·Síndrome de Reiter 5
- 2010 – 30< 20< 2015 – 40
++
++ +++
+ +++
++ +
+++ +
+++
·Artritis reumatoidea·Enfermedad mixta del tejido conectivo·Esclerodermia·Espondilitis
anquilo- sante·Gota 30 – 5020 – 4030 – 5020 – 4030 – 50
+++
+ +++
+ +++
+ +
+++ +
+++
·Osteoartritis·Osteoporosis >
50> 50 +++
+ +++
+
+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente
En el padecimiento actual deben precisarse las caracteristicas del dolor, en especial su duracion,el tipo de comienzo, si fue subito o de instalacion gradual y el numero de articulaciones afectadas. Si hay compromiso poliarticular definir si es simetrico , asimetrico o de tipo migratorio ; si hay rigidez matinal o posterior a la utilizacion de las articulaciones y si hay datos que sugieran procesos sistemicos como la fiebre o el compromiso renal , cardiovascular, neurologico o pulmonar.
Los sintomas principales que debemos interrogar en un paciente reumatico son: Fiebre, perdida de peso, fatiga, cefalea, alopecia, exantemas, fotosensibilidad, presencia de nodulos, fenomeno de raynaud, artralgias, mialgias, xeroftalmia, xerostomia, trastornos visuales, mucositis, y antecedentes de obitos fetales.
Examen fisico
a) Articular
La exploracion articular incluye la movilizacion activa realizada por
el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en
reposo; de cada una de las articulaciones, deteniendose en los arcos
de movimiento y observando si estan limitados o no y si hay datos
que sugieran inflamacion como calor, rubor o eritema , hinchazon
o tumefaccion y perdida funcional.
El dolor en cada articulacion se puede cuantificar asi:
· 0: ausencia de dolor
· 1: El paciente se queja de dolor
· 2:Se queja y muestra expresión de dolor a la palpación
· 3: Expresión de dolor y reacción de defensa.
La tumefacción asi:
· 0: ausencia de tumefacción
· 1; leve, detectada por plapación
· 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación
· 4:severa, con compromiso más allá de la articulación
Para conocer el grado de limitación que tiene el paciente es útil recordar cúal es nuestro rango normal de movimientos y compararlos con los de el paciente.
Las articulaciones más importantes son:
1)La temporomandibular: Cuya palpacion se realiza colocando la punta
del dedo delante del conducto auditivo externo , cerrando y abriendo la
boca ; se presenta dolor o incluso aumento del tamano en pacientes
con poliartritis inflamatorias en especial la AR
2)La columna cervical: Puede presentar crepitacion o dolor con los
movimientos de extension o flexion y en los pacientes con AR debe descartarse
subluxacion atlantoaxoidea; los pacientes con artrosis degenerativa pueden
tener dolor irradiado al hombro y parestesias que pueden sugerir
discopatias degenerativas por estrechamiento de los agujeros de conjuncion
vertebral.
3) El hombro: Articulacion muy movil y asiento frecuente de patologias
en especial lesiones del manguito rotador catracterizados por la limitacion
de la abduccion. El manguito rotador esta compuesto por los musculos supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y algunos agregan el subescapular encargados
de las maniobras de abduccion, rotacion externa e interna respectivamente.
La tendinitis del supraespinoso usualmente presenta un “arco doloroso”
cuando se realiza la abduccion y se interrumpe la movilizacion hacia
los 70 grados del movimiento. A veces es posible llevar el hombro pasivamente
hasta los 120 grados cuando se produce un alivio repentino de los sintomas.
Otra afeccion frecuente es la del tendon del biceps el cual presenta dolor
sobre la corredera bicipital con los movimientos del hombro en contra de
resistencia (maniobra de yergason)
4)El codo: Puede tener inflamacion de la bolsa posterior (bursitis) o dolor a la palpacion en el epicondilo o la epitroclea ( epicondilitis o codo del tenista, epitrocleitis o codo del golfista).
5) Las articulaciones de la mano: Donde basicamente hay que definir los datos de inflamacion , a nivel del carpo deben realizarse los signos de thinnel (presion digital como leve martilleo en la cara anterior ) y el de phalen (extension de las munecas doblandolas una contra la otra que ayudan a descartar atrapamiento del nervio mediano el cual ocasiona dolor en las manos y parestesias en el territorio que inerva el mediano ( superficie palmar del pulgar , indice, medio y mitad radial del anular).Es necesario definir las articulaciones afectadas por terreno (Interfalangicas proximales o distales,carpo o metacarpofalangicas etc) y conteo articular que es importante para definir la extension y severidad de las enfermedad.
Las articulaciones que deben ser tenidas en cuenta en el conteo articular
son:
La articulación temporomandibular, en las manos las intergalangicas
proximales, distales, metacaropofalangicas y carpometacarpiana, la muneca,
el codo, el hombro. La columna vertebral cervical, toraxica y lumbar la
cadera y la articulación sacroiliaca. En el pie las
interfalangicas distales, metatarsofalangicas, astragalocalcanea
tobillo y la rodilla. (ver figura 5.1)
En ocasiones el paciente puede tener un dolor en la muneca, localizada
sobre el area del pulgar y al flexionar el puno hacia la apofisis estiloides
cubital con el antebrazo estabilizado, el paciente experimenta dolor que
permite diagnosticar una tenosinovitis de Quervain ( Signo de Finkelstein).
FIGURA 5.1
CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
REUMATICAS.
6)La cadera y las articulaciones sacroiliacas: Donde se exploran los movimientos, la palpacion es muy importante ya que define los sitios de dolor a nivel de puntos sacroiliacos (sacroileitis), a nivel de cuerpos vertebrales ( fracturas, reumatismos musculares, sindromes miofasciales) , a nivel de la cadera ( bursitis trocanterica). La exploracion de la cadera debe complementarse con la observacion de la marcha, la altura de los hombros, las curvas normales de la columna y el dolor con los movimientos de flexion y/o extension de la columna vertebral. Es importante diferencial el dolor referido ocasionado en la columna del dolor neuritico o radicular ocasionado por radiculopatias o atrapamientos como el del nervio femorocutaneo (meralgia parestesica) que se puede manifestar por disestesias y dolor quemante en la cara anterior del muslo, estos sintomas usualmente se agravan hiperextendiendo la cadera.
7)La rodilla: Debe apreciarse si hay inflamacion (poliartritis) o crepitacion ( artrosis degenerativa) , dolor en area de meniscos (meniscopatia) o en cara medial (bursitis anserina). La presencia de varo o de valgo puede sugerir diagnosticos diferenciales ( artritis vs artrosis) Ocasionalmente se aprecia un crecimiento y dolor en la parte posterior de la rodilla y algunos pacientes pueden consultar por un cuadro sugerente de tromboflebitis siendo el diagnostico la presencia de un quiste de Baker que se ha reventado dejando caer su liquido en el area de la pierna.
8)El tobillo y los pies: En la parte posterior del talon puede haber
dolor por tendinitis aquileana, dolor en la planta del talon por espolones
calcaneos o en la parte anterior del pie por fascitis plantares y atrapamientos
de los nervios digitales como en el neurinoma de Morton el cual se presenta
por un atrapamiento entre el tercer y cuarto dedo de la superficie plantar.
El tobillo puede inflamarse por las diferentes poliartritis. El dedo gordo
del pie o primera metatarsofalangica es asiento frecuente de dolor articular
e inflamacion en pacientes con gota.
Finalmente es importante evaluar la fuerza muscular por movimientos
activos y contra resistencia de los los grupos musculares proximales (
ej:dermatopolimiositis) y los grupos distales ( ej: Trastornos neurologicos)
asi como una exploracion apropiada de la sensibilidad y motricidad en los
diferentes segmentos osteomusculares.
b) Sistemico
En el examen fisico asi como en el interrogatorio lo importante es llevar
un orden, cualquiera que este sea, que permita recabar la informacion de
los pacientes de una manera sistematica. Usualmente evaluamos si
hay afecciones oculares como la conjuntivitis (Sindrome de reiter) , queratoconjuntivittis
sicca (sindrome de Sjogren , Artritis reumatoidea) o la uveitis ( Sindrome
de reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar
por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular; a nivel de la boca como
la presencia de aftas (Reiter), ulceras orales (Lupus) o xerostomia ( Sjogren)
y en cuello el crecimiento parotideo por Sindrome de Sjogren o las adenopatias
(LES , AR o Felty).
Tambien debemos revisar a nivel cardiaco alteraciones que sugieran
miocarditis como crecimiento ventricular izquierdo con desviacion hacia
la izquierda del punto de maxima intensidad, o taquicardia con disnea
y otros datos de insuficiencia cardiaca; pericarditis manifestada por frote
pericardico (Lupus eritematoso, AR, escleroderma) o valvulopatia manifestada
por soplos usualmente sistolicos (prolapso de valvula mitral y/o endocarditis
verrucosa en pacientes con LES y sindrome antifosfolipido). A nivel pulmonar
debe descartarse la presencia de derrame pericardico (LES) o estertores
crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia,
EMTC); Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentar una
neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucion de la expansion
toraxica.
A nivel abdominal es importante descartar esplenomegalia (Sindrome
de Felty) o hepatomegalias ( Panarteritis nodosa , toxicidad por medicamentos).
La diarrea es un sintoma frecuente de las artritis reactivas, la colitis
ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias
seronegativas. La uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecion
es un dato que puede sugerir Sindrome de reiter o gonorrea.
Las alteraciones cutaneas son diversas en las enfermedades reumáticas:
A nivel ocular, rodeando el ojo se presentan manchas violaceas que se llaman
eritema en heliotropo (dermatopolimiositis) o el eritema malar en
alas de mariposa muy caracteristico del lupus eritematoso sistemico.Usualmente
el eritema malar respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo.
Puede haber alopecia difusa o caida del cabello (LES), las manchas en forma
de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide y a nivel de palmas
un eritema palmar con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden
a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras
enfermedades del tejido conectivo.
Los nodulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumatica.
En las piernas pueden encontrarse nodulos que sugieran un eritema nodoso
o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis
necrotizantes o LES. En La figura 5.2 se aprecian las amnifestaciones extraartiulares
más frecuentes de los pacientes reumáticos.
Figura 5.2
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES EN PACIENTES REUMATICOS
Diagnostico
Para hacer un diagnostico en Reumatologia debemos considerar muy importantes los hallazgos de la Historia Clinica y logicamente correlacionarlo con algunos examenes de laboratorio como veremos en el siguiente capitulo. Debemos tener en cuenta unas reglas basicas que nos pueden ayudar a definir el diagnostico desde el punto de vista clínico:
1) La historia clinica y el examen fisico son esenciales; si al
interrogar o examinar a un paciente usted no tiene idea de que pueda tener
su paciente, probablemente nunca la tenga.
2) Las enfermedades reumáticas afectan principalmente
a las mujeres, aunque pueden ocurrir en cualquier sexo y a cualquier edad.
Si se presenta un hombre con una enfermedad reumática debemos evaluar
la presencia de una espondiloartropatía seronegativas o la gota.
3) Es poco prudente diagnosticar definitivamente a un paciente
reumático con una poliartritis antes de 6 semanas de evolución
ya que hay sobreposición de sintomas y muchas veces se mantienen
indefinidas antes de las 6-8 semanas.
4) Las enfermedades que afectan las articulaciones interfalangicas distales son básicamente la osteoartrosis, psoriasis y la esclerodermia. El compromiso de las interfalangicas proximales usualmente es debido a un compromiso sistemico difuso del tejido conectivo como la Artritis Reumatoidea o el Lupus entre otras enfermedades.
5) Si hay compromiso de Osteaoartrosis en articulaciones donde no es usual que este se presente, es necesario una valoracion en busca de causas secundarias.
6) Gran parte de dolor del hombro es periarticular (bursitis o
tendinitis) y la mayoria de los casos de dorsalgia no requieren de cirugia.
7) Debemos aplicar los criterios diagnósticos y de clasificación
que hay disponibles en la actualidad para las diferentes enfermedades reumaticas
en el proceso de diagnostico.Estos constuyen una guia invaluable y sirven
de orientacion cuando aun no se tiene mucha experiencia con estas enfermedades.
Para el examinador no experimentado es recomendable en el proceso diagnostico realizar los siguientes pasos que se basan en la metodología sustentada en problemas:
a) Hacer un listado de todos los datos de la historia clínica que sean parte de la anamnesis (datos subjetivos), el examén físico ( datos objetivos tomados por el médico) y los paraclínicos (datos objetivos tomados e interpretados por otras personas). Determinar si es posible seleccionar de todos los hallazgos el más relevante para el padecimiento actual al cuál se le considerará el dato guía o pivote que como características tiene que debe ser lo más objetivo y especifico posible. A partir de este dato se debe hacer un diagnostico diferencial apropiado. Ej: En un paciente con fiebre, perdida de peso y adenopatias el dato guia sera las adenopatias ya que el dato menos frecuente y más especifico en esa triada. En un paciente con artralgias generalizadas y artritis en ambas rodillas el dato mas objetivo no son las artralgias sino la artritis que presenta. En un paciente con perdida de peso , fiebre , malestar general e ictericia el dato guia seria la ictericia.
· Establecer un diagnostico presuntivo justificandolo apropiadamente mediante la utilizacion de los criterios diagnosticos para las enfermedades reumaticas. (ver capitulo IX). Debe hacerse un diagnostico diferencial amplio aplicando los criterios diagnosticos de las enfermedades cuando estos sean aplicables.
· En los cuadros observamos las causas más frecuentes de algunos datos guías para orientación diagnóstica y diagnóstico diferencial.
Cuadro 5.4
DATOS GUIAS O PIVOTES DE ALGUNAS AFECCIONES REUMATICAS
ARTRITIS AGUDA
Artritis séptica
Gota
Seudogota
Artritis seudoséptica de AR o artritis reactivas
Fractura intraarticular
Hemartrosis
ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA
Rubeolla
Parvovirus B-19
Gonococcemia
Menigoccocemia
Borrelisois de Lyme
Sífilis secundaria
Vasculitis urticariana
Sarcoidosis aguda
Enfermedad de Still del adulto
Fiebre Reumática del Adulto.
Hiperinmunoglobulinemia D y síndrome de fiebre períodica.
ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS
Artritis reuamatoidea
Gota
Pseudogota (raro)
Sarcoidosis
Amiloidosis de cadenas ligeras
Fiebre reumática aguda
Hemocromatosis
Enfermedad de Whipple
Reticulohistiocitocis multicentrica
MONOARTRITIS CRONICA
Dano mecánico
Articulación Neuroáptica de Charcot
Artritis reumatoidea
Artritis psoriatica
Infección por Tuberculosis
Sinovitis por cuerpo extrano
Sinovitis Vellonodular pigmentada
Condromatosis Sinovial
ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO
Artritis reumatoidea severa
AR con vasculitis
Artritis reactiva
AR o espondilitis con amiloidosis
Artritis enteropática (Colitis ulcerativa o Crohn´s)
Infección por HIV
Enfermedad de Whipple
Síndrome de Asa ciega
Escleroderma con sobrecrecmiento intestinal bacteriano
ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO
Endocarditis bacteriana subaguda
Myxoma cardiaco
Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva
Fiebre reumática aguda
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistemico
Policondritis recidivante.
ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Polimiositis
Dermatopolimiositis
Lupus eritematoso sistemico, escleroderma y enfermedad mixta
Del tejido conectivo.
Sarcoidosis
HIV
Enfermedad de Whipple
DOLORES GENERALIZADOS. FIBROMIALGIA
Fibromialgia
Osteomalacia
Hipotiroidismo
Viremia
Bacteremia
Retiro de narcóticos.
Modificados de Canoso JJ. Rheumatology in Primary Care. 1997, pg 12
CONCLUSIONES
La medicina es una ciencia, pero no es una ciencia exacta, la toma de
la historia clinica representa la informacion fundamental con la cual vamos
a alimentar nuestro intelecto o cualquier sistema computarizado de informacion.
Recabar la informacion constituye un verdadero arte al cual se le agregan
factores como comunicación con el paciente, sus familiares, trasmision
de la informacion basica, complejidad de los diagnosticos, acervo cultural
y creencias previas tanto de los pacientes como de sus medicos. Una historia
clinica realizada en condiciones ambientales adecuadas, con la privacidad
necesaria, con un contacto medico-paciente más estrecho y realizada
minuciosamente va a permitirnos siempre cumplir mejor con nuestra misión.
En la figura 5.3 encontramos el enfoque de un paciente con síntomas
musculoesquléticos.
El diagnostico en Reumatología aun es un área predominantemente
clínica.De la importancia que le demos a la toma de la historia
clínica va a depender directamente gran parte de nuestra capacidad
diagnostica.
LECTURAS RECOMENDADAS
1) R Sheon , R Moskowitz, V Goldberg. Soft Tissue Rheumatic Pain.
Recognition mangement and prevention, Third edition 1996.
2) Kelly WN, Harris DE, Ruddy S, Sledge CB (eds) : textbook of
Rheumatology, 5th edition. Philadelphia , Saunders 1997.
3) Javier Molina Eds. Fundamentos de Medicina. Quinta edicion.
Examen clinico del Paciente Reumatico. Cap 4.
4) Fauci, Braunwald, Isselbacher (Eds).Harrison’s Principles
of Internal Medicine.14 va edicion. Approach to Articular and Musculoskeletal
Disorders pgs 1928.
5) Canoso J. Physical Examination. In Rheumatology in Primary
Care. Saunders 1998.pgs 5-20.
Capitulo VI
EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS
Carlo Vinicio Caballero Uribe.
El descubrimiento por Hargraves en 1948 del fenómeno de las células
LE permitió desarrollar técnicas para la detección
temprana de las enfermedades reumáticas que han ayudado a mejorar
los tratamientos y la sobrevida de los pacientes afectados. Sin embargo,
la reumatología sigue siendo una ciencia eminentemente clínica,
como lo demuestra el hecho de que la la mayoría de los criterios
diagnósticos de estas enfermedades (Ver capítulo IX) se basan
en las manifestaciones clínicas más que en los hallazgos
de laboratorio.
Es necesario recordar que para una óptima utilización
de los exámenes de laboratorio debemos conocer que son útiles
para diagnostico de algunas enfermedades, por ejemplo, las artropatías
inducidas por cristales (gota, seudogota) y la artritis séptica
se diagnostican por estudio y cultivo del liquido sinovial. Tambien puedena
sugerir otras entidades, como los anticuerpos antinucleares en el
lupus eritematoso sistémico (LES) y pueden ayudar a evaluar la
extensión de la enfermedad (ej; descartar compromiso hepático
o renal). Finalmente en elgunos casos son de ayuda para determinar el pronóstico
de la afección reumática. (Ej: Factor reumatoideo o
HLA) y/o hacer seguimiento del curso de la enfermedad (VSG en la
artritis reumatoidea (AR) o polimialgia reumática (PR)) Cuadro 6.1.
Como vimos en el capitulo anterior, esto es válido siempre
y cuando se tenga una orientación clara del diagnóstico.
Podemos dividir los exámenes de laboratorio en 3 grupos grandes:
EXAMENES GENERALES: Incluye los exámenes básicos y los reumatológicos.
· EXAMENES GENERALES BASICOS
HEMOGRAMA COMPLETO:
En el hemograma, podemos encontrar anemia, la cual puede ser macrocítica
como en la anemia hemolítica que se presenta en pacientes con LES
o producida por drogas inductoras de remisión (sales de oro);
hipocrómica microcítica, sugiriendo deficiencia de hierro
que usualmente se asocia a perdida crónica de sangre por el
tubo digestivo (uso de AINES); o bien normocítica - normocrómica,
la cual se presenta en todas las enfermedades de curso crónico.
También se observa en el hemograma el recuento de leucocitos
y plaquetas, estos pueden hallarse aumentados, normales o disminuidos;
la leucocitosis es frecuente y de variada intensidad, cifras superiores
a 18000 x mm3 se encuentra en enfermedades tales como la vasculitis necrotizante,
la artritis reumatoidea juvenil, la enfermedad de Still del adulto y en
la artritis séptica. Es importante resaltar que de estas enfermedades
solamente la artritis séptica es de etiología infecciosa.
Leucocitosis moderada (hasta 12000 x mm3) se puede observar en pacientes
con espondiloartropatías seronegativas, en la AR; y en pacientes
que reciben corticoesteroides, ya que estos provoca neutrofilia por redistribución
del tráfico celular. La leucopenia se presenta frecuentemente en
poliartritis inflamatorias como el (LES), la enfermedad mixta del
tejido conectivo (EMTC), y en el síndrome de Sjögren
(SS). La AR no cursa con leucopenia a menos que este presente una
complicación crónica como el síndrome de Felty; este
se manifiesta con esplenomegalia y neutrofilia en pacientes con AR de larga
evolución. La leucopenia puede presentarse por efecto de algunos
de los fármacos antirreumáticos de acción lenta modificadores
de la enfermedad (FARMEs) como el metotexate o inmunosupresores como la
azatioprina, y la ciclofosfamida.
Cuadro 6.1
UTILIDAD DEL LABORATORIO EN REUMATOLOGIA
---------------
UTILIDAD
PRUEBA DIAGNÓSTICA
ENFERMEDAD
Diagnóstico Artrocentesis, cultivo
Artritis séptica, gota,.Pseudogota
Confirmar,Sugerir o descartar
Pronóstico
ANA, FR,B-27 , ASTO
FR ,HLA
AR,LES
----------------------------------------------------------------------------------------
Monitorización
VSG, PCR, C3
AR,LES,PR
Anti DNA
Evaluación de la extensión
PFHs, PFR
LES, vasculitis
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
EA: Espondilitis anquilosante
PFHs:pruebas de función hepática
PFRs:Pruebas de función renal
La trombocitosis ( >450.000) es frecuente en la AR activa, se correlaciona
con el grado de actividad de la enfermedad. En cuanto a la trombocitopenia,
su etiología es similar a la descrita en la leucopenia.
Es necesario observar en el hemograma la presencia de reticulocitos,
ya que la anemia hemolítica se asocia a elevación de los
reticulocitos.
La VSG hace parte del hemograma y siempre debe solicitarse ante la
posibilidad de una enfermedad reumática y debido a sus
características especiales se describirá dentro de
los exámenes generales reumatológicos.
EXAMEN PARCIAL Y CITOQUÍMICO DE ORINA
Los problemas glomerulares que se manifiestan con la presencia de sedimento
urinario activo (leucocituria, cilindruria o proteinuria) que pueden
verse en pacientes con LES o vasculitis e incluso con el uso de los medicamentos
modificadores del curso de la Artritis(Dimards) como sales de oro o D-penicillamina.
Debe observarse con detenimiento la presencia de elevación del pH,
este se ha asociado a problemas tubulares como acidosis tubular renal en
el SS, o al uso prolongado de AINES.
Las alteraciones en el examen de orina deben investigarse apropiadamente
con pruebas complementarias como creatinina sérica, depuración
de creatinina y albúmina en orina de 24 horas; la depuración
de creatinina puede disminuir progresivamente aún manteniendo niveles
normales de creatinina sérica. Eventualmente es necesario
estudios de imágenes o biopsia renal ya que usualmente el compromiso
renal ensombrece los pronósticos.
OTRAS PRUEBAS GENERALES
En ocasiones además del hemograma y del parcial de orina se solicitan pruebas de función hepática para descartar compromiso sistémico, como por ejemplo en la vasculitis; para hacer diagnósticos diferenciales, en el caso de cáncer; o más frecuentemente descartar compromiso hepático previo a la iniciación de FARMEs, como lo requiere el metotrexate. La alteración de las pruebas de función hepática son frecuentes con el uso de metotrexate, AINES como la aspirina, diclofenac, piroxicam e incluso con dosis altas de acetaminofén.
· EXAMENES GENERALES REUMATOLOGICOS
Los exámenes generales reumatológicos comprenden: La velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el ASTO y el ácido úrico.
REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG Y PCR
La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda de diferente origen. Ambos exámenes se solicitan con la finalidad de establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio. A diferencia de la VSG, la PCR responde más rápido a las alteraciones inflamatorias, por lo tanto se eleva antes que la VSG, la PCR suele ser el mejor marcador temprano de los procesos inflamatorios.
· VSG: Es necesario considerar el método de laboratorio usado en la prueba, desde el menos sensible (Wintrobe, disponible en nuestro medio) hasta los más sensibles (Westergreen, Zetasedimentación); la Zetasedimentación tiene la ventaja de que no se modifica con los niveles de hemoglobina a diferencia del Wintrobe o el Westergreen (no disponible en nuestro medio). Usualmente la VSG se encuentra elevada en las diferentes conectivopatías, su elevación se correlaciona más con la actividad de la enfermedad en pacientes con AR y polimialgia reumática (PR). En la PR las cifras de VSG frecuentemente están por encima de 50mm (Westergreen). Es necesario tener en mente otras causas de elevación de la VSG como son las neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de contraconceptivos orales y de estados como el embarazo.
· PCR:Hay un renovado interés en el estudio de esta proteína de origen hepático, ya que se eleva precozmente en los procesos inflamatorios.Asimismo algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad en diversas artropatías parecen ejercer un efecto directo sobre su producción. La producción de la PCR se encuentra elevada en enfermedades como fiebre reumática, AR, vasculitis, espondiloartropatías y por lo contrario tiende a ser baja en otras enfermedades como el LES, la dermatopolimiositis, escleroderma y en la enfermedad mixta del tejido conectivo. En el LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como diagnóstico diferencial de la fiebre en el paciente lúpico, ya que el encontrarla elevada indica probablemente que la fiebre es secundaria a la infección y no a actividad. En la práctica, los pacientes con LES, febriles, pueden estar tanto activos como infectados, de manera que la prueba pierde algo de valor diagnóstico. Es fundamental recalcar que la PCR se debe cuantificar siempre, teniendo como parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl. Las principales indicaciones de la PCR son la detección temprana de la actividad inflamatoria, el seguimiento de la actividad y la remisión del proceso inflamatorio por efecto de los medicamentos.
ASTO Y ACIDO URICO
El ASTO y al ácido úrico hacen parte de las pruebas más antiguas para el diagnóstico de las enfermedades reumáticas, ellas fueron las primeras pruebas en sugerir aspectos relacionados con la etiología y la fisiopatogenia de estas enfermedades antes del advenimiento de los anticuerpos antinucleares. Su uso indiscriminado y posterior inclusión en la memoria cultural tanto de pacientes como de los médicos es frecuentemente la causa de diagnósticos erróneos.
· El ASTO: Sugiere la posibilidad de una fiebre reumática, la cual debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos; además se consideran algunos criterios menores dentro de los cuales se encuentra el ASTO, la fiebre y la PCR positiva, la cual se presenta usualmente en pacientes menores de 20 anos. Es necesario recordar que hasta un 30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo, y la positividad persistente no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella. Aunque solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico debe solicitarse cultivo faringeo a los pacientes vistos de primera vez. Solicitar ASTO sin tener en mente el diagnóstico de Fiebre reumática probablemente sólo lleve a consultas y tratamientos prolongados e innecesarios con penicilina u otros antibióticos, y en el peor de los casos al diagnóstico retardado de otras enfermedades reumáticas que requieran tratamientos diferentes, como por ejemplo, artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.
· ACIDO URICO: Valores de ácido úrico por encima de 7mg/dl sugieren la posibilidad de una artritis gotosa aguda, que se diagnostica con la presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis con compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla, se trata de pacientes masculinos entre la quinta a sexta década de la vida; o bien mediante el análisis de líquido sinovial como veremos posteriormente.Es necesario recordar que la hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota, sin embargo hay que tener en cuenta al tomar al azar un grupo de pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico. Esta situación obliga a establecer el diagnóstico diferencial apropiadamente y a evitar el uso indiscriminado e inefectivo de medicamentos potencialmente peligrosos como el alopurinol.
· EXAMENES INMUNOLOGICOS
Como mencionamos en la introducción del capítulo, en 1948
Hargraves descubrió el fenómeno de células LE, que
básicamente consiste en un polimorfonuclear que fagocita en su interior
el núcleo destruido por acción de un anticuerpo; dando
origen la a la búsqueda e identificación de diversos
sistemas antígeno - anticuerpo para el diagnóstico
precoz de las enfermedades reumáticas con componente inflamatorio
y al desarrollo de los anticuerpos antinucleares.
Los ANA tienen una importante utilidad ya que se utilizan para establecer
una asociación clínica ( Ej: Trombosis y anticuerpo antifosfolípido),
determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)
o realizar un seguimiento (EJ.anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos
y granulomatosis de Wegener).
Los ANA y el Factor reumatoidea (FR) son dos pruebas de tamizaje o de ‘’screening” , que se deben solicitar en todo paciente que se sospeche, o se quiera descartar una enfermedad reumática inflamatoria.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
En el interior de una célula hay diferentes componentes nucleares
(DNA, antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA)
y citoplásmicos (RNA de trasferencia) contra los cuales se pueden
existir autoanticuerpos inducidos por cualquiera de los mecanismos
inmunológicos postulados (mimetismo molecular, respuesta dirigida
por antígenos, formación de inmunocomplejos e incluso penetración
celular). Figura 6.1
La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente
con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de uno
de estos autoantígenos celulares. Para demostrar que hay una reacción
antígeno –anticuerpo se requieren dos componentes: El suero
del paciente (anticuerpo) y un substrato rico en antígenos nucleares
(antígeno) cuya fuente se consigue comercialmente en las diferentes
pruenbas que detectan los ANA.
Figura 6.1
METODOS DE DETECCION DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Las fuentes de antígenos nucleares disponibles en nuestro
medio son el hígado o el riñón de ratón,
las células Hep2 y la Crithidia Lucillae. Las diferencias entre
estos substratos esta en la cantidad de antígenos nucleares
que tienen, y por consiguiente la posibilidad de detectar o no un anticuerpo
en el suero del paciente con enfermedad reumática. Así por
ejemplo, en el LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas
con hígado o riñón de ratón son positivas;
en cambio la posibilidad se eleva hasta el 95% con las células
Hep2, ya que estas son mucho más ricas en antígenos
nucleares.
La Crithidia Lucillae, es un buen método para determinar Anti
– DNA, ya que este homoflagelado cerca de su núcleo tiene un organelo
(quinetoplasto) que contiene sólo DNA de doble cadena
en su interior, por lo que exclusivamente es capaz de detectar la presencia
de anticuerpos Anti - DNA.Su utilización está indicada
cuando se sospeche la presencia de Anti – DNA, como por ejemplo, en el
LES donde el Anti – DNA esta presente en el 70 % de los pacientes.
Otros métodos de detección de reacciones antígeno-anticuerpo incluyen la inmunoelectroforesis, inmunoprecipitación e inmunotrasferencia que pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100% de tal manera que a mayor sofisticación del laboratorio en relación con estas técnicas menor posibilidad de que haya enfermedades seronegativas.
Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de “screening” en todo
paciente que se sospeche una enfermedad reumática inflamatoria;
su positividad nos obliga a investigar específicamente
el sistema responsable.
Es de importancia fundamental recordar que los ANA además de
contribuir al diagnóstico de la enfermedad reumática son
útiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones
clínicas (Cuadro 6.2)
ANA Y SUS PATRONES EN LA INMUNOFLUORESCENCIA
Cuando se utilizan células Hep 2 como substrato hay que tener en cuenta los diferentes tipos de tinción que se presentan en la inmunofluorescencia, ya que pueden indicar diferentes anticuerpos y por ende diferentes enfermedades.
Cuadro 6.2
ASOCIACIONES CLINICAS DE LOS AUTOANTICUERPOS
AUTOANTICUERPO ENFERMEDAD
Anti – DNA LES, cutáneo y renal.
Anti – Sm LES.
Anti – RNP EMTC.
Anti –SS-A o Ro Anti –SS-B o La Síndrome de Sjögren, LES
seronegativo, LES neonatal.
Anti –SCL 70 (topoisomerasa 1) Esclerodermia.
Anti –Centromero CREST.
Anti –Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido.
ANCA Granulomatosis de Wegener
Factor reumatoideo Artritis reumatoidea
Anti – Jo-1 Dermatopoliomiositis
Los 4 patrones de tinción encontrados son:
a) Homogéneo: presente principalmente en LES, o en el LES inducido
por drogas;
b) Periférico: se encuentra en LES; Hepatitis crónica
activa
c) Moteado grueso: Enfermedad Mixta del tejido Conectivo ,
d) Moteado fino ; Síndrome de Sjögren; escleroderma
e) Nucleolar: presente en la esclerodermia , o en la artritis
reumatoidea
f) Centromerico: CREST
En la figura se aprecian los diferentes patrones de tinción. (Fig 6.2)
Figura 6.2
PATRONES DE INMUNOFLUORESCENCIA
De acuerdo a los resultados de la prueba de ANA inicial y a la enfermedad
que clínicamente sé este sospechando se deben solicitar
los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta las diversas asociaciones
clínicas. Es así como en el LES se puede hallar
Anti - DNA en 70% y Anti - sm en el 20% de los casos; en la
EMTC el Anti - U1RNP es positivo para el 95%; en el SS el Anti
- Ro ó SS – A es positivo en el 60%, mientras
que el Anti- La ó SS -B lo es sólo en un
40% y en la esclerodermia el Anti- Scl -70 se encuentra positivo en el
70% de los casos (Cuadro 6.3)
Cuadro 6.3 FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS ENFERMEDADES REUMATICAS
ANA Anti –DNA NATIVO Factor Reumatoideo Anti- Sm Anti- Ro Anti-
La Anti- SCL-70 Anti- CENTROMERO Anti- Jo-1 ANCA
AR 30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0
LES 95-100 60 – 70 20 10-25 15-20 5-20 0 0 0 0-1
SJÖGREN 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0
ESCLERO-DERMIA DIFUSA 80-95 0 25-33 0 0 0 20 50 0 0
CREST 80-95 0 25-33 0 0 0 10 0 20-30 0
DERMATOPOLIMIOSITIS 80-95 0 33 0 0 0 10 0 20-30 0
GRANULOMATOSIS DE WEGENER 0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96*
· Frecuencia para enfermedad activa, generalizada
Tomado de CURRENT Medical diagnosis & Treatment. 36th Edition.
1997.
Las células LE se pueden solicitar en el fluido extraído de las articulaciones, del derrame pleural, pericardico o peritoneal; tienen mucha menor sensibilidad que los ANA pero en aquellos sitios o poblaciones con limitaciones técnicas de laboratorio pueden ser útiles para establecer la presencia de anticuerpos antinucleares.
FACTOR REUMATOIDEO (FR)
El factor reumatoideo es una inmunoglobulina de tipo IgG
dirigida contra la fracción constante de otra inmunoglobulina de
tipo IgG, IgM o IgA. El FR de tipo IgG se detecta mediante la técnica
de aglutinación de partículas de látex. Su principal
indicación es para el diagnóstico de la AR donde la positividad
alcanza el 80%. Asimismo, mediante la técnica de nefelometría
se pueden detectar FR de tipo IgM o A que no aparecen en la de látex,
constituyéndose en el denominado factor reumatoideo “oculto”.
El factor reumatoideo siempre debe titularse, ya que títulos
altos se hallan principalmente en AR y SS; de igual forma, en
otras enfermedades reumáticas inflamatorias pueden encontrarse porcentajes
variables de positividad (ver cuadro 6.4) pero usualmente a títulos
bajos. Otra indicación por la que se debe titular el FR es por que
los títulos altos establecen mal pronóstico en los pacientes
afectados por AR.
Por último, es necesario recordar que el FR suele ser consecuencia
de una estimulación antigénica crónica, y que a su
vez se puede presentar en otras enfermedades no reumáticas
como la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crónica activa, en
parasitosis diseminadas, infecciones vírales y muy frecuentemente
en personas mayores de 70 años hasta en un 25%. (Cuadro
6.5). Hasta el 5% de gente normal puede tener un factor reumatoideo positivo
a títulos bajos y es necesario recordar que hay otras enfermedades
reumáticas en las cuales no es usual que el FR sea positivo (Cuadro
6.6)
Cuadro 6.4
Factor reumatoideo positivo en las Enfermedades Reumaticas
Enfermedad
%
Artritis reumatoidea
50-90
Sindrome de Sjogren
75-95
Lupus Eritematoso
15-35
Enfermedad Mixta del Tej Conectivo
50-60
Esclerodermia
20-30
Dermatopolimiositis
5-10
Crioglobulinemia
40-100
---------------------------------------------------------------------------------------
Cuadro 6.5
Factor reumatoideo positivo en enfermedades NO reumaticas
-------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad %
Vejez (+ de 70)
10-25
Endocarditis bacteriana
25-50
Enf hepática infecciosa
14-40
TBC
8
Sifilis
13
Enf Parasitarias
20-90
Lepra
5-58
Fibrosis Pulmonar Intersticial
10-50
Cirrosis Biliar Primaria
45-70
Sarcoidosis
3-33
Silicosis
30-50
Asbestosis
30
Malignidad
5-25
---------------------------------------------------------------------------------------
Cuadro 6.6
Enfermedades reumaticas en las que el FR es usualmente negativo
-------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad
Osteoartrosis
Polimialgia Reumática
Espondiloartropatáias seronegativas
Enf por depósito de Cristales
Enf de Lyme
Enf metabólicas7endocrinológicas
Amiloidosis
Infección por parvovirus
En de tejidos blandos
---------------------------------------------------------------------------------------
OTRAS PRUEBAS INMUNOLOGICAS
En circunstancias especiales es necesario complementar el estudio de un paciente reumático con algunas pruebas adicionales como son:
COMPLEMENTO: Su principal utilización clínica es para establecer el pronóstico de los pacientes con LES, ya que cuando se encuentran títulos elevados de Anti -DNA y bajos de C3 hay una gran incidencia de afección renal grave en los pacientes afectados. En algunos pacientes con LES y vasculitis necrotizante, y en general en las enfermedades por inmunocomplejos puede estar indicado realizar un seguimiento de la actividad de la enfermedad mediante la prueba del complemento, pero es claro que no hay indicación para considerarla una prueba de rutina dentro del mal llamado “panel” de pruebas reumáticas.
ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA): La inmunogenética de las enfermedades reumáticas es un área de gran interés para el desarrollo de la reumatología. Sin embargo las pruebas de HLA sólo deben considerarse dentro del área de la investigación, con la excepción de algunos casos de espondiloartropatías seronegativas, en especial, la espondilitis anquilosante o el síndrome de Reiter, donde existe una clara asociación con el HLA - B 27. Se han reportado formas “frustradas” de la enfermedad que se presentan como tarsitis anquilosante, insuficiencia aortica o uveitis que pueden diagnosticarse con el HLA.
Recientemente, se ha insistido en el mal pronóstico de los pacientes con Artritis reumatoidea que son HLA DR4 positivos, y la necesidad de iniciar un tratamiento agresivo temprano en estos pacientes, razón por la que estaría indicado realizar la serotipificación. Sin embargo, es necesario conocer con propiedad las características inmunogenéticas de nuestra población para recomendar esta prueba como de rutina en los pacientes con AR.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS: El Síndrome Antifosfolípido
se caracteriza por presencia de trombosis venosas y arteriales de repetición,
trombocitopenia, anemia hemolítica, perdidas fetales repetidas e
incluso mielitis transversa.
Este síndrome requiere la confirmación serológica
de los anticuerpos anticardiolipina (aCL); estos se detectan de 3
formas:
· Mediante una reacción falsa positiva para sífilis
(20%) ya que esta prueba tiene como substrato a la cardiolipina.
· La presencia del anticoagulante lúpico, que se
establece por la aparición de un TPT prolongado que no corrige a
la administración de plasma; y
· Los anticuerpos anticardiolipina (hasta 50% en los pacientes
con LES) que se determinan por ELISA. La prueba más sensible es
ELISA, sin embargo la más específica para el diagnóstico
es el anticoagulante lúpico.
ANTICUERPOS CONTRA EL CITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO (ANCA): Hasta hace una década era imposible diagnosticar la vasculitis necrotizante sin realizar una biopsia; hoy en día la determinación por inmunofluorescencia de los anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA) permite diagnosticar y realizar el seguimiento de la Granulomatosis de Wegener, caracterizada por un patrón de tinción citoplásmico (C-ANCA). De igual modo, se puede establecer la presencia de autoinmunidad en otras vasculitis, tales como, la periarteritis nodosa, poliarteritis microscópica, vasculitis asociadas a AR, u otras enfermedades reumáticas donde se encuentran patrones de tinción perinucleares (P-ANCA).
3) EXAMENES ESPECIALES
El principal examen especial con que contamos para realizar el diagnóstico
de enfermedades reumáticas es la artrocentesis (ver capitulo 8).
La Artrocentesis es la única manera que tiene de acceder directamente
al líquido sinovial y por ende al lugar donde esta ocurriendo el
proceso inflamatorio.
Mediante la artrocentesis se realiza el diagnóstico de la artritis
séptica, de gota y de otras artropatías inducidas
por microcristales mediante sinovioanálisis (cultivo y hallazgo
de microcristales). En otras enfermedades inflamatorias, la presencia de
factor reumatoideo, ANA o células LE puede sugerir el proceso patogénico
de base.
A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular,
gram, cultivo y búsqueda de microcristales. El diagnóstico
diferencial de los diferentes tipos de líquido sinovial se observa
en la tabla (Cuadro 6.6).
Cuadro 6.6
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL EN LA ARTROCENTESIS
PARAMETRO EXAMINADO NORMAL
NO INFLAMATORIOGRUPO I INFLAMATORIO GRUPO II SEPTICOGRUPO III
Volúmen(Rodilla) Menor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml
Mayor de 3.5ml
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
Color Sin color a color Paja De color paja a Amarillo Amarillo Variable
Glóbulos Blancos. mm3 Menor de 200 200 a 2000 2000 a 75000
Mayor de 100000
Neutrófilos(%) Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de
75
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo
Coagulo de Mucina Firme Firme Friable Friable
Glucosa (En ayunas) Igual a la sanguínea Igual a la sanguínea
50% menor a la sanguínea 50% mayor a la sanguínea
RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
Como podemos apreciar hay innumerables técnicas diagnósticas de laboratorio para detectar, evaluar y seguir las enfermedades reumáticas. Requerimos de un análisis clínico coherente para poder sacar el mayor valor de las pruebas de laboratorio. Las siguientes son unas recomendaciones que debemos tener en cuenta cuando evaluemos desde el punto de vista de los paraclínicos a un paciente con enfermedad reumática:
1) No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.
2) El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.
3) Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria. En la solicitud de los ANAs es importante solicitar el substrato deseado (ratón o preferencialmente células HEP2) y esperar que se reporte el patrón de tinción en la inmunofluorescencia como orientación para estudios posteriores.
4) Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.
5) Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.
6) Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.
Como observamos, la solicitud de los examenes complementariosdebería estar ligada a la impresión diagnóstica de nuestro paciente. En la figura 6.4 se aprecia el enfoque clínico y de laboratorio en un paciente con poliartralgia.
Figura 6.4 ENFOQUE INICIAL CLINICO Y DE LABORATORIO
DEL PACIENTE CON POLIARTRALGIA
Modificado del American College of Rheumatology Ad Hoc Commiteen on
Clinical Guidelines
1) LECTURAS RECOMENDADAS
2) Cush J,Lipsky P. Approach to articular and musculoskeletal disorders. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 14 edition , pg 1928
3) Hardin JA. The lupus autoantigens and the pathogenesis of systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1986:29:457-240.
4) Wiik A. The value of specific ANA determination in rheumatology.
Alergy 1987; 42:241-261.
5) Reichlin M. Antinuclear antibodies. En: Kelley W, Harris ED, Ruddy
S. Sledge CB, eds. Textbook of Rheumatology, Filadelfia, WB Saunders, 1997;
12:208-225.
6) Tan EM. Antinuclear antibodies: Diagnostic markers for autoimmune
diseases and probes for cell biology. Adv in Inmunology 1993.
7) Schumacher HR. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. En:
Textbook of Rheumatology. Filadelfia, Saunders, 1989; 637-648.
8) William,J.,Koopman,R.,Koopman,E. Rheumatoid factor:mechanisms of
production and biological significance.Adv. in Immun. Rheum.,1994,C.R.C.
Press Inc.,29-48.9)
9) Jonsson,Th.,Valdimarsson,H.In measurement of rheumatoid factor isotypes
.Clinically useful? Ann. Of Rheum. Dis.,1993,52,161-164.
10) Kushner I. Erytrocyte sedimentation rate and the acute phase reactants.
En: KeIley WN, Harris ED, Ruddy S y Sledge CB, ed. Textbook of rheumatology.
Filadefia, WB Saunders. 1997: 19-727.
CAPITULO VII
IMAGENES DIAGNOSTICAS EN REUMATOLOGIA
Carlo Vinicio Caballero Uribe
Las imagenes son una area de enorme interes en Reumatologia ya que al igual que los examenes de laboratorio nos ayudan a orientarnos cuando tenemos una clara impresion diagnostica y necesitamos establecer un diagnostico diferencial y/o un pronostico funcional. Frecuentemente son causa de mala interpretacion o utilizacion inapropiada.
En este capitulo mostraremos las alteraciones en las diferentes imagenes que pueden serles utiles al clinico para realizar un diagnostico en un paciente reumatico haciendo enfasis en las alteraciones radiograficas, ya que la radiografia simple es la tecnica mas utilizada en la practica clinica. Los otros estudios requieren analisis especializado y seran tratados con detenimiento en los capitulos correspondientes a las patologias donde tengan mejor utilizacion.
TECNICAS DIAGNOSTICAS
Las principales son:
RADIOLOGIA
1)Radiografías simple: Es una tecnica relativamente economica que nos ayuda a evaluar la presencia o ausencia de erosiones, su tipo y distribucion, las anormalidades del espacio articular, su falta de alineacion y la presencia de hinchazon en tejidos blandos o calcificaciones
SECUENCIA UTIL DE LECTURA RADIOGRAFICA
Una secuencia util para registrar las anormalidades que se presentan en los problemas reumaticos desde el punto de vista de la radiologia simple es la siguiente :
1) Evaluacion de Tejidos Blandos: Se pueden encontrar alteraciones en los tejidos extraarticulares entre la piel y el periostio a nivel de tendones, bursas, ligamentos, musculos, vasos sanguineos. Hay aumento de partes blandas en la sinovitis ya que se incrementa el volumen articular.
2) Evaluacion del Espacio Articular: Basicamente notamos los cambios a nivel del cartilago articular. Generalmente esta disminuido regular y simetricamente en las enfermedades inflamatorias e irregular y asimetrico en las enfermedades degenerativas como la osteoartritis. Puede haber calcificaciones (condrocalcinosis), y cuerpos sueltos (ratones articulares).
3) Evaluacion del Hueso subcondral : Presenta lesiones tipicas como otosesclerosis, osteopenia, osteolisis, quistes oseos, erosiones, osteofitos.
4) Evaluacion de alteracion de Alineamiento: Aquellas alteraciones
que desvian el eje de sustentacion como son las luxaciones, deformidades
en varo, valgo, escoliosis, listesis etc.
2) Tomografia Axial Computarizada (TAC) : Es útil en el
diagnostico de artritis en articulaciones complejas o de dificil acceso,
como la sacroiliaca , subastragalina, y esternoclavicular. Tambien en tumores
oseos (Osteoma osteoide) y traumatismos de la columna o la pelvis debido
a que tiene mejor definicion y caracterizacion que la radiografi simple.
3) La Resonancia Magnetica Nuclear: Su resolucion en tejidos blandos
y calidad de las imagenes la han convertido en de eleccion cuando sé
evaluan trastornos internos de la rodilla , desgarrros del manguito rotador
del hombro , necrosis avasculares, hernias del nucleo pulposo y estenosis
raquideas. Tambien puede servir en conjunto con otras tecnicas para valoracion
de osteomielitis y se ha estado evaluando para determinar la proliferacion
sinovial temprana de enfermedades como la Artritis Reumatoidea.
4) Artrografía: Se utiliza en pacientes con protesis dolorosas
de la cadera o rodilla para diferenciar entre infeccion y aflojamiento
aseptico.
ULTRASONIDO
El US es una técnica económica que esta en crecimento para evaluar problemas musculoesqueléticos a nivel de tejidos blandos y caracterizar de una forma rápida alteraciones frecuentes en la clínica.Se pueden evaluar dos formas de compromiso con el US:
1) Sistema musculoesqueletico: Se pueden evaluar adecuadamente los tejidos superficiales. Caracteriza derrames articulares, anormalidades en tendones, ligamentos y musculos. Depende del entrenamiento del operador lo cuál se constituye en su principal limitación como técnica.
2) Osteoporosis : La evaluacion cuantitativa ultrasonica a nivel de calcaneo, corteza tibial y falanges distales ha demostrado utilidad en la evluacion de la osteoporosis y el riesgo de fractura en los pacientes afectados.
GAMMAGRAFIA
Se basa en el hecho de que los tumores, traumatismos, infecciones y otras entidades que afectan al sistema musculoesqueletico producen captacion anormal del radiofarmaco. Es el examen de eleccion en la deteccion de metastasis oseas. Detecta tempranamente alteraciones como metastasis, osteomielitis, fracturas por esfuerzo y necrosis avasculares que no son observados tempranamente por otros metodos como la radiografia simple o la RMN ya que es muchisimos más sensible a las desmineralizaciones oseas. Las fases tempranas (vasculares) detectan areas hipervasculares como en la distrofia simpatica refleja y sinovitis. Las tardias evaluan sinovitis, degeneracion osea, fracturas de stress y osteofitos espinales.
ELECTROMIOGRAFIA Y VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA
Miden la actividad electrica del musculo (EMG) y los estudios de conduccion
nerviosa. La EMG se indica cuando se sospechan alteraciones inflamatorias
o metabolicas que afectan al musculo.
Los estudios de VCN estan indicados para establecer un patron (mononeuritis
Vs polineuropatia) de afeccion nerviosa o el tipo de neuropatia ( Axonal
vs demielinizante) y tambien para diagnosticasr padecimientos que curasan
con atrapamientos de los nervios (Tunel del carpo , tarso etc).
DENSITOMETRIA OSEA
Se emplea en la evaluacion de la masa osea a nivel de varias regiones
del cuerpo. Las mas utilizadas son la columna lumbar, el femur, el antebrazo
y el calcaneo. Predice el riesgo de fractura y se considera la prueba de
eleccion para él diagnostico de Osteoporosis.
ALTERACIONES RADIOGRAFICAS MAS FRECUENTES EN LAS ENFERMEDADES
REUMATICAS
Las artropatias inflamatorias en general provocan hinchazon de los
tejidos blandos, osteopenia periarticular , perdida uniforme del cartilago
articular con reduccion del espacio articular y erosiones oseas en areas
sin cartilago. La osteopenia yuxtaarticular es un hallazgo inespecifico
que tiene que ver con la activacion o liberacion de mediadores inflamatorios
y prostaglandinas.Estos cambios son frecuentes en la Artritis Reumatoide.
Las Artritis degenerativas/no inflamatorias ocasionan esclerosis con presencia de osteofitos, perdida no uniforme del cartilago y quistes oseos y subcondrales.Estos cambios son frecuentes en la osteoartritis primaria y secundaria y enfermedades metabolicas endocrinas.
La gota ocasiona erosiones oseas pero con el espacio articular conservado a diferencia de las artritis inflamatorias y además se caratcteriza por una carencia relativa de osteopenia.
Los pacientes con espondiloartropatias seronegativas presentan compromiso axial caracterizado por la presencia de sindesmofitos que son puentes oseos de neoformacion que a diferencia de los osteofitos tiene una orientacion vertical y no se asocian con perdida del tamano del espacio intervertebral. En la espondilitis anquilosante tienden a ser bilaterales y simetricos al igual que la sacroiilitis y en la artritis psoriasica y el Sindrome de reiter los sindesmofitos y la sacroiilitis tienden a ser unilaterales.
A continuacion mencionamos los hallazgos radiologicos relevantes de las principales enfermedades reumaticas:
ARTRITIS REUMATOIDEA
· Aumento de partes blandas
· Osteopenia yuxtaarticular
· Erosiones oseas
· Anquilosis fibrosa u osea
OSTEOARTRITIS
Criterios de Kellgren
0- Sin signos radiologicos
1- Osteofitos cuestionables con espacio articular normal
2- Osteofitos definidos con posible disminucion del espacio articular
3- Osteofitos multiples con disminucion del espacio articular
y esclerosis osea subcondral
4- Osteofitos, severa disminucion del espacio articular, esclerosis
y quistes oseos presentes.
GOTA
· Crisis aguda: Aumento de partes blandas
· Tofos : Aumento de densidad excentrica periarticular
· Erosiones : En sabocado con borde desplegado
· Espacio articular: Conservado
· Neoformacion osea periostica
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)
· Sacroiliitis simetrica
· Osteitis pubis
· Compromiso de caderas
· Cuadratura de vertebras
· Osificaciones
· Sindesmofitos
SACROILIITIS EN LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Criterios de Nueva York
Grados
0-Normal
1-Sospechoso
II-Minima sacroiilitis
III-Sacroiilitis moderada
IV :Anquilosis
En el cuadro 7.1 pueden observarse las principales diferencias radiologicas en el diagnostico diferencial de las alteraciones radiologicas de las enfermedades reumáticas.
Cuadro 7.1 DIFERENCIAS RADIOLOGICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES
REUMATICAS
Enfermedad
AR LES
OAD Gota EASN
SCL Infección
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alteracion
Osteopenia
+++ +++
+
+ +++
+++
Erosiones
+++
+
+ +++
++ ++
Anquilosis
+++
+
+
+ +++
++
Alt de alineacion
+++ ++
+
+ ++
++
Calcificaciones
+
+
+ +++
+ +++
Deformidades
+++
+
+
+ +++
++
Art más afectadas
IFP,carpo IFP
IFD 1era MTF SI
IFD
+++: Muy Frecuente
SI:sacroiliacas
++: Relativamente Frecuente
+: Infrecuente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RADIOGRAFIA DE MANOS
Las manos son asiento frecuente de las enfermedades reumaticas y constituyen la llamada carta de presentacion del paciente reumatico desde el punto de vista clinico lo cual tambien tiene repercusiones desde el punto de vista radiologico.
Las principales alteraciones que podemos encontrar son:
INFERLANGICAS DISTALES : Osteoartritis primaria, artritis psoriatica,
reticulohistiocitoscis multicentrica. Si hay resorcion osea sospechar esclerodermia.
INTERFALANGICAS PROXIMALES : Erosiones en AR y disminucion del espacio
articular en las artritis inflamatorias.
PRIMERA ARTICUALACION CARPO METACARPIANA: Los cambios de artrosis se
denomina rizartrosis y es tipica de la OA primaria.
SEGUNDA Y TERCERA METACARPOFALANGICA: Se presenta en hemocromatosis
y acromegalia si hay artritis degenerativa con osteofitos en forma
de gancho.Si los cambios son erosivos es frecuente en la Artritis reumatoidea
o la psoriasis.
ARTRITIS MUTILANTE DE MANOS O PIES: Caracteristica de la Artritis psoriatica
y menos frecuentemente en Artritis reumatoidea y Artritis gotosa cronica.
CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA
CONSIDERACIONES PARA INTERPRETAR LAS IMAGENES
1) Solicite las radiografias solamente despues de haber hecho un interrogatorio y un examen fisico. Si no tiene una idea del diagnostico y posible diagnostico diferencial, las radiografias lo pueden confundir.
2) No afirme que el paciente no tiene nada solo por que las radiografias son normales. Esto es comun en etapas tempranas de la enfermedad.
3) Establecer un diagnostico preciso solo por la imagen puede ser un error ya que muchas veces la causa de la molestia, en especial el dolor, es diferente a la que muestra la radiografia.
4) No Atribuya cualquier sintoma a unos cambios radiograficos incipientes.
5) Es un error interpretar como anormales las variantes normales que todos podemos presentar.Por lo anterior frecuentemente es necesario solicitar estudios radiográficos comparativos.
6) El diagnóstico debe basarse primordialmente en la correlacion clinica y de laboratorio. Los rayos X son complementarios. Es un error solicitar radiografias de todas las areas que generan dolor ante una poliartritis si lo que se quiere es establecer un diagnostico.
7) Las radiografias de varias articulaciones (Hombros, codos,
manos y rodillas etc.) pueden estar indicadas solo cuando se desea establecer
un pronostico funcional en el paciente afectado por una enfermedad reumatica
o para valoraciones preoperatorias de ciertas enfermedades reumaticas (Ej:
Solicitar Rx de columna cervical a un paciente con AR que va a ser intervenido
quirurgicamente y requiere anestesia general para establecer el grado de
una posible subluxacion atlantoaxoidea). En general las radiografias deben
solicitarse solo para las articulaciones sintomaticas.
8) Valorar la penetracion inadecuada ya que las radiografias muy oscuras pueden hacernos diagnosticar erroneamente alteraciones, Ej osteopenia. Tambien debe tenerse en cuenta que las peliculas ligeras no son adecuadas para valorar osteopenia periarticular ni ersosiones tempranas.
9) Hay radiografias que se solicitan con mucha frecuencia y que son generalmente innecesarias y costosas en relacion a sus resultados como las radiografias lumbosacras en lumbalgias agudas y radiografias cervicales AP,oblicuas y en extension cuando hay cervicalgia aguda. Las radiografias que muestran solo las muñecas tambien son innecesarias (se ven en las de las manos). En Las lumbalgias y cervicalgias persistentes o que no responden al tratamiento inicial si se requiere valoracion complementaria.
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1) M . Casademont. RADIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS. Tratado Iberomaricano de Reumatología.Sociedad Española de Reumatología 1999: 139-52.
2) Adams ME, Wallace CJ. Quantitative Imaging of Osteoarthritis. Semin Arthitis Rheum 1991; 20:26-39.
3) )Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Sonography of Rheumatoid Disease. In Van Holsbeeck M anIntrocaso JH, ed. Musculoskeletal Ultrasound. Chicago, Mosby Year Book, 1991:231-244.
4) SánchezJ E, Bouffard A. OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS POR LA IMAGEN EN PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR (I). ECOGRAFÍA. . Tratado Iberomaricano de Reumatología.Sociedad Española de Reumatología 1999: 153-70.
5) Rak K. Modalidades Radiográficas e imagenológicas.
En West S. Secretos de la Reumatología. Mc Graw Hill 1998. pgs 62-75
CAPITULO VIII
UTILIDAD
DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS EN LAS ENFERMEDADES
REUMATICAS
José Félix Restrepo Suárez
Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo de patologías
en las cuales el diagnóstico en la mayoría de los casos se
realiza basándose en hallazgos clínicos clínicos.
Sin embargo, en ocasiones, además del fundamento clínico
se requiere una confirmación histopatológica. Tal es el caso,
por ejemplo, de la esclerodermia, la artritis psoriática,
la sialoadenitis crónica del síndrome de Sjögren, las
miopatías inflamatorias y las vasculitis entre otras. También
algunos procedimientos como la artrocentesis, nos permite confirmar un
diagnóstico de artropatía por microcristales si documentamos
la presencia de éstos en el liquido sinovial.
Los procedimientos, que de alguna manera son invasivos, más
frecuentemente usados en la práctica reumatológica con fines
diagnósticos se describen a continuación:
ARTROCENTESIS
La artrocentesis,que es el procedimiento mediante el cual se extrae el líquido sinovial para su estudio, es diagnóstica y terapéutica. Cuando existe un derrame articular importante y se encuentra a tensión, la extracción de liquido puede resultar en mejoría sintomática del dolor y teóricamente en reducción del daño articular ya que son removidos los productos proinflamatorios contenidos en este. Cuando existe un derrame articular importante y se encuentra a tensión, la extracción de liquido puede resultar en mejoría sintomática del dolor y teóricamente en reducción del daño articular ya que son removidos los productos proinflamatorios contenidos en este. En la artritis infecciosa la artrocentesis debe realizarse periódicamente en conjunto con la administración de antibióticos como parte del tratamiento. En la tabla 1 observamos una clasificación de liquido sinovial.
Tabla 1. CLASIFICACIÓN DEL LIQUIDO SINOVIAL
PARAMETRO EXAMINADO NORMAL
NO INFLAMATORIOGRUPO I INFLAMATORIO GRUPO II SEPTICOGRUPO III
Volúmen(Rodilla) Menor de 3.5ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5ml
Mayor de 3.5ml
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
Color Sin color a color Paja De color paja a Amarillo Amarillo Variable
Glóbulos Blancos. mm3 Menor de 200 200 a 2000 2000 a 75000
Mayor de 100000
Neutrófilos(%) Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de
75
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo
Coagulo de Mucina Firme Firme Friable Friable
Glucosa (En ayunas) Igual a la sanguínea Igual a la sanguínea
50% menor a la sanguínea 50% mayor a la sanguínea
LIQUIDO SINOVIAL: El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma,
con solo pequeñas cantidades de proteínas de alto peso molecular
tales como el fibrinógeno, globulinas del complemento, y otras inmunoglobulinas,
a las cuales se les ha adicionado hialuronato producido por la membrana
sinovial. Puede contener células pero en escasa cantidad y con predominio
de los linfocitos.El examen del liquido sinovial es con frecuencia considerado
como la prueba mas útil en reumatologia.. Debería ser realizado
como parte de la evaluación diagnóstica en cualquier paciente
con enfermedad articular. Tan sólo se requieren pequeñas
cantidades de liquido para el examen e incluso en algunos casos unas pocas
gotas son suficientes. Algunas enfermedades comunes como la gota, la condrocalcinosis
y la artritis séptica pueden ser diagnosticadas por el estudio
del liquido sinovial. EL análisis del liquido sinovial provee al
médico de una valiosa información acerca de lo que está
ocurriendo en la articulación. Una de los aspectos a resolver en
el análisis del liquido sinovial es determinar si este es inflamatorio
o no inflamatorio. Una norma utilizada es considerar al liquido no inflamatorio
si el recuento celular es menor de 2000 mm 3. Sin embargo esto no puede
tomarse de manera absoluta y siempre es necesario hacer una correlación
clínica.
En muchos casos pueden coexistir dos o más entidades y el diagnóstico
sólo puede hacerse a través de un liquido sinovial. Por ejemplo,
la AR puede coexistir con la artritis inducida por cristales, bien sea
la gota (Cristales de ácido úrico) o la Pseudogota o Condrocalcinosis(Cristales
de Pirofosfato de Calcio). Pueden coexistir gota o condrocalcinosis; AR
con artritis séptica sobreagregada; Hemartrosis con artritis séptica,
etc. El análisis con luz polarizada permite la mejor identificación
de estos microcristales por su índice de refracción y los
cambios de color de acuerdo al eje del polarizador (Figura 5).Una
de las razones más importantes para realizar el estudio del liquido
sinovial es descartar un proceso infeccioso en una articulación
inflamada.
BIOPSIAS
BIOPSIA SINOVIAL.La biopsia sinovial permite obtener el tejido sinovial
para estudio. La técnica más utilizada en reumatologia es
la percutánea cerrada utilizando la aguja de Parker -Pearson. La
rodilla es la articulación que más se utiliza para realizar
este procedimiento, sin embargo, también puede realizarse en hombros,
codos, muñecas, tobillos, e incluso en articulaciones pequeñas
como las interfalánficas o metacarpofalángicas cuando están
suficientemente inflamadas.
La biopsia permite diagnosticar de manera clara patologías de
tipo infecciosas, inflamatorias, o por depósito tales como infecciones
granulomatosas tipo TBC, sarcoidosis, osteocondromatosis, reticulohistiocitosis
multicéntricas, sinovitis villonodular pigmentaria, hemocromatosis,
ocronosis, amiloidosis , o realizar una aproximación diagnóstica
en patologias como la artritis reumatoidea(Figura 6 ), la artritis psoriática
o las espondiloartropatias seronegativas, entre otras.Ocasionalmente pueden
verse cristales , lo que permitiria diagnosticar sinovitis por microcristales
como gota o condroclacinosis, sin embargo, estos diagnósticos se
realizan más facilmente a través del estudio del liquido
sinovial como ya expusimos anteriormente.
El sitio de la punción biopsia debe ser preparado cuidadosamente
, realizando en primera instancia un lavado exhaustivo de la piel con agua
y antisepticos yodados. Posteriormente se infiltra la piel y el tejido
celular subcutaneo con aguja # 25 hasta la capsula articular con
lidocaina al 1%. Debe evitarse infiltrar la lidocaina intraarticularmente
ya que esto podría alterar los resultados del análisis del
liquido sinovial. Seguidamente pasamos una aguja # 20 a través
del area anestiasada hasta introducirla en la cavidad articular. Aspiramos
liquido sinovial para el estudio respectivo y entonces si se infiltra lidocaina
en la cavidad articular y en el trayecto por donde retiramos la aguja.
Hacemos una pequeña incisión sobre la piel y a través
de esta introducimos el trocar dentro de este a la articulación
. Retiramos la camisa del trocar y a través de este introducimos
la aguja de biopsia empatada a una jeringa de 10 o 20cc. Intentamos colocar
el agujero de la aguja contra la sinovial y aplicamos una succión
con la jeringa. Retiramos la aguja y sacamos las muestras de la aguja y
la colocamos en formol para histopatología o en agua destilada si
queremos realizar inmunofluorescencia o estudios de histoquímica.
Debe extraerse por lo menos entre 4 a 8 muestras de diferentes partes de
la articulación.
El paciente se le coloca un vendaje elástico en el sitio del
procedimiento y debe permanecer con la articulación en reposo durante
24 horas.
En un estudio anatomopatológico de 100 biopsias sinoviales realizado
en nuestra unidad en pacientes con artritis reumatoidea , espondilitis
anquilosante y gota, se encontraron los hallazgos histopatológicos
que se relacionan en la tabla 2 , con el porcentaje de ocurrencia de los
mismos.
Tabla 2. Relación de hallazgos histopatológicos en tres
entidades clínicas
PARÁMETROS HISTOLÓGICOS AR(%) EA(%) Gota (%)
Hiperplasia de sinoviocitos 24 (47) 8 (73) 3 ((17)
Fibrina 40 (78) 2(18) 2 (11)
Proliferación capilar 32 (63) 6(54) 8(44)
Infiltrado linfocitario perivascular 3 (6) 2 (18) 2 (11)
Infiltrado linfocitario difuso 10 (20) 3 (27) 6 (33)
Infiltrado mononuclear 42 (82) 3 (27) 4 (22)
Infiltrado polimorfonuclear 33 (61) 2 (18) 12 (63)
Fibrosis 23 (45) 0 0
Estos resultados demuestran que pueden existir diferencias histológicas importantes que podrian ser de utilidad en un momento dado para diferenciar una de otra. No obstante, sigue prevaleciendo la clínica en la definición de estas enfermedades. Tanto así que la biopsia sinovial fue retirada de los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology por su inespecificidad .
BIOPSIA DE GLÁNDULA SALIVAL MENOR. La inflamación de las
glándulas lagrimales y salivales puede presentarse de manera
aislada o en asociación con enfermedades autoinmunes. Clínicamente
se expresa por disminución en la producción de lágrimas
y saliva dando orígen a la xeroftalmia y xerostomia respectivamente,
que puede progresar a un síndrome sicca con queratoconjuntivitis.
En nuestra unidad a todo paciente en quien se sospeche un síndrome
de Sjögren primario o secundario o aquel que presente síntomas
secos más artralgias, con alguna posibilidad de tener una enfermedad
autoinmune, se le practica una biopsia de glándula salival menor.
Técnica. Previa asepsia y antisepsia de la mucosa del labio
inferior , se coloca lidocaina al 1% en el sitio donde se realizará
la incisión biopsia. Posteriormente se hace una incisión
lineal de 1 a 2 cms en la mucosa paralela al surco gingivolabial y lateral
a la linea media. Se separan los bordes de la incisión y con una
pinza mosquito se extraen de 4 a 6 fragmentos glandulares que es fijado
en formaldehido , procesado por las técnicas de rutina y coloreado
con hematoxilina-eosina y tricrómico( Figura 3).Si se desea hacer
inmunohistoquímica, hay que hacer congelación en nitrógeno
liquido. Se considera positiva cuando existen uno o mas focos inflamatorios
conteniendo 50 o mas células en 4 mm 2 . (Figura
4 ).Cuando existen múltiples focos estos son confluentes y puede
haber pérdida del tejido glandular y de la arquitectura de las glándula.
También puede observarse distensión de los ductos glandulares
y fibrosis. En los pacientes de edad avanzada con síndrome sicca,
la biopsia puede revelar únicamente fibrosis con pérdida
de acinos glandulares, sin inflamación. Es importante reconocer
estos casos para no realizar un tratamiento que no lo requiera el paciente
y si tener posibilidad de iatrogenia.
BIOPSIA DE PIEL . La piel es un órgano blanco frecuente
en las enfermedades reumáticas y es bastante accesible para examen
clínico e histopatológico. Siempre que existan lesiones de
etiologia desconocida en ella, o cuando se quiere definir si hay actividad
clínica de una enfermedad como el LES hay que realizar
la biopsia. Esta permite identificar muchas enfermedades, que pueden ser
localizadas o sistémicas, entre las que mencionamos algunas como
la esclerosis sistémica progresiva, el lupus eritematoso, las paniculitis,la
psoriasis o las vasculitis.
Técnica. Previa asepsia y antisepsia, se infiltra la piel y
el tejido celular subcutaneo con lidocaina al 1% y aguja #25 en la zona
de interés que debe ser la comprometida con la patología.
Luego se extrae una muestra de tejido con punch o con bisturí. En
este último caso realizamos una incisión en ojal procurando
que la biopsia sea profunda y que tenga tejido celular subcutáneo.
Se fija en formaldehido , nitrógeno liquido o glutaraldehido para
estudios con coloraciones usuales como la hematoxilina-eosina o el tricrómico,
inmunohistoquímica y microscopia electrónica, respectivamente.
A continuación mencionaremos brevemente los hallazgos mas relievantes
de piel en algunas de las enfermedades del tejido conjuntivo.
Esclerodermia. En pacientes con sospecha de esclerosis sistémica
progresiva, bien de la forma generalizada o localizada, con fenómeno
de Raynaud o capilaroscopia con patrón SD, debe practicársele
una biopsia de piel que en los casos positivos muestra aumento del espesor
de la dermis por aumento de los haces de colágeno., que en las fases
avanzadas pueden llegar a comprimir los complejos pilosebaceos y las glándulas
ecrinas de la piel(Figura 1) .El infiltrado inflamatorio suele ser mínimo.
Lupus Eritematoso . El lupus eritematoso tiene una amplia gama de manifestaciones
cutáneas,entre las cuales estan las del.lupus cutáneo agudo(
lesiones en alas de mariposa características ), las del lupus subcutáneo
agudo( forma anular y papuloescamosa), las del lupus cutáneo
crónico ( lupus discoide crónico) y un sinnúmero
de manifestaciones como las vasculitis, las paniculitis, las lesiones
de la mucosa oral, etc. Los hallazgos histopatológicos son importantes
para confirmar la posibilidad de un lupus y estos en mayor o menor grado
presentan las siguientes características: Adelgazamiento de la epidermis,
pérdida del patrón normal de las crestas interpapilares,ortoqueratosis,
paraqueratosis, taponamiento folicular, degeneración hidrópica
de la capa basal,infiltrado inflamatorio principalmente mononucleares en
zona perivascular , rodeando los complejos pilosebáceos, o en la
grasa subcutánea y engrosamiento de la membrana basal.
Banda lúpica. Se presenta por el depósito de inmunoglobulinas,
complemento o fibrina en la unión dermoepidérmica y se pone
de manifiesto al estudiarla con inmunofluorescencia.Puede ser de ayuda
diagnóstica cuando se realiza en piel expuesta o pronóstica
cuando se realiza en piel. no expuesta y especialmente cuando los depositos
inmunes son de IgG. En un estudio nuestro encontramos una sensibilidad
diagnóstica en piel expuesta de 66% y de 5,5% en piel no expuesta
en pacientes con LES, lo cual indica que la piel expuesta a luz solar
es la de elección para realizar la biopsia con fines diagnósticos
y la no expuesta puede ser util con fines pronósticos .
Vasculitis. Las vasculitis son un grupo heterogéneo de procesos
clinico-patológicos , caracterizados por la presencia de necrosis
fibrinoide asociada con un infiltrado inflamatorio de tipo agudo, crónico
o granulomatoso, los cuales pueden afectar a los vasos sanguíneos
de cualquier órgano, sistema o región ; pudiendo aparecer
como una enfermedad per sé o como un proceso secundario o inherente
a diversas entidades. Además, pueden afectar la región perivascular
adyacente. Este compromiso del tejido adyacente es la base estructural
de las lesiones que se observan en las vasculitis cutáneas ,
En sus formas secundarias, las vasculitis se asocian a procesos infecciosos, reacciones de hipersensibilidad a drogas , desórdenes linfoproliferativos, tumores malignos y desórdenes inflamatorios ò autoinmunes del tejido conectivo.
Las causas de las vasculitis no son factores individuales, sino factores
asociados a enfermedades o a condiciones genéticas con factores
precipitantes. De cualquier forma, la causa en sí permanece
desconocida, excepto en los casos de vasculitis sépticas .
Se pueden manifestar clínicamente de diversas maneras, entre
las cuales destacan púrpura palpable, eritema palmoplantar,
infartos dérmicos, urticaria, fascitis necrotizante y paniculitis.
Por histopatología se puede observar alteraciones endoteliales,
degeneración fibrinoide de la pared del vaso, extravasación
de glóbulos rojos, leucocitoclasia (polvo nuclear secundario a la
fragmentación de lon nucleos de los polimorfonucleares ), e infiltrado
inflamatorio de polimorfonucleaares o mononucleares (Figura
2).
Vasculitis reumatoidea. La lesión vascular en artritis reumatoidea
es una de las manifestaciones extraarticulares mas importantes. Clinicamente
puede manifestarse como púrpura localizada, ulceraciones cutáneas
, gangrena de las porciones distales de las extremidades, neuropatia
periférica y usualmente se asocian con nódulos reumatoideos
y niveles altos de factor reumatoide.
Nódulos reumatoideos. Se observan en un 20 a 30 % de pacientes
con artritis reumatoidea. Son mas frecuentes en las prominencias óseas
especialmente en la superficie de extensión del antebrazo
inmediatamente por debajo del codo. La histología muestra grandes
focos de necrosis fibrinoide con estrías y gránulos basófilos
rodeados por histiocitos dispuestos en empalizada.
BIOPSIA MUSCULAR. La biopsia muscular , obtenida por aguja o abierta
, es un procedimiento menor que puede realizarse en casi todos
los pacientes que la requieran. La biopsia abierta tiene la ventaja que
permite obtener muestras mas grandes de tejidos lo cual puede aumentar
la posibilidad diagnóstica, en tanto que en la biopsia por aguja
se obtienen especímenes menores con la posibilidad de realizar
múltiples biopsias de diferentes sitios. La biopsia muscular en
reumatología la realizamos especialmente ante la sospecha clínica
de una enfermedad inflamatoria muscular tipo dermatopolimiositis, donde
el músculo esquelético es el principal blanco de la enfermedad.
Sin embargo , en otras patologias musculares de tipo metabólicas
o genéticas, también se realiza para ayudar a caracterizarlas
mejor en asocio muchas veces de estudio de moleculares y de inmunohistoquímica.
Técnica.
Biopsia abierta. Previa asepsia y antisepsia se infiltra piel, tejido
celular subcutaneo y fascia muscular con lidacaina al 1%.Posteriormente
se realiza una incision de las mismas estructuras hasta llegar al músculo,
del cual se obtiene una muestra de 1 a 2 cms de largo por 0,5 a 1 cm de
ancho, que debe ser incluida en formaldehido para procesarla y para las
tinciones usuales. Si se quieren estudios para inmunohistoquímica
se debe incluir en nitrógeno liquido. Posteriormente se procede
al cierre por planos.
Biopsia con aguja. Se diferencia de la anterior en que la muestra se
obtiene a través de una aguja introducida a través de una
pequeña incisión. En nuestra unidad utilizamos una aguja
de Aignau, cuyo principio es similar al de la aguja de Parker-Pearson ,
con la cual hemos obtenido muestras adecuadas para diagnóstico.
Se recomienda en ambos casos una vez obtenida la biopsia, colocarla sobre
un pedazo pequeño de madera (fragmento e bajalenguas)para mantener
el músculo estirado y no distorsionar la histologia.
El sitio de la biopsia debe ser cuidadosamente seleccionado. El músculo
debe estar con debilidad , sin que esté atrófico, sin antecedentes
de trauma, de inyecciones intramusculares o de insercción de agujas
de electromiografía. En la dermatopolimiositis, donde el compromiso
muscular es primordialmente proximal, preferimos la biopsia del tercio
medio del cuadriceps, de la región proximal del deltoides o del
tercio superior o medio del biceps, que son de fácil acceso y su
compromiso es bastante frecuente.La electromiografía que es indispensable
para el diagnóstico de la dermatoplomiositis, debe realizarse en
un hemicuerpo y reservar el otro para la toma de la biopsia.
El examen del tejido revela una inflamación difusa o focal con
infiltrado primariamente de linfocitos y macrófagos alrededor de
las fibras musculares y de los vasos sanguíneos.(Figura 7) Las células
musculares pueden mostrar características de degeneración
y regeneración: variación en el tamaño, necrosis,
basofilia de algunas fibras con centralización del nucleo. La atrofia
de las fibras es con frecuencia más severa en la periferia del músculo,
dando la atrofia perifascicular característica. Puede haber fibrosis
intersticial extensa e incluso reemplazo de las fibras musculares por grasa,
especialmente en los casos de larga evolución. La hemos observado
también como secuela del proceso inflamatorio severo y en pacientes
que no responden al tratamiento usual con corticosteroides o metotrexate.Por
ser un compromiso de características focales , en ocasiones la biopsia
puede resultar normal, sin que esto invalide el diagnóstico.
BIOPSIA DE NERVIO PERIFÉRICO. El nervio sural , que es un nervio
sensitivo y de fácil acceso es el que más se utiliza
para estudio, sin embargo, el nervio peroneal superficial o el radial son
alternativas útiles. En nuestro centro tenemos experiencia con la
biopsia de nervio sural. Esta biopsia se indica en todo paciente que se
le documente alteraciones en la neuroconducción del nervio. Las
causas de estas son muchas , pero entre ellas destancan las vasculitis
sistémicas , la lepra, la sarcoidosis, la amiloidosis , la
leucodistrofia metacromática , y las polineuropatias o la mononeritis
múltiple, en donde el procedimiento es esencial para realizar
el diagnóstico; en otros casos, la realización de la biopsia
puede servir no solo como diagnóstico, sino para apoyar una decisión
terapéutica, como por ejemplo en los pacientes con artritis reumatoidea
y vasculitis reumatoide documentada en el nervio sural, existe indicacion
de inmunosupresores, al igual que en aquellos pacientes con lupus y vasculitis
secundarias.
Técnica. Previa asepsia y antisepsia sobre la región
del tercio infero lateral de la pierna y de la cara externa del pie, se
infiltra la piel y el tejido celular subcutáneo con lidocaina al
1% sin epinefrina en un segmento de aproximadamente tres centímetros
localizado paralelo al eje mayor de la pierna , a nivel del maleolo externo
del pie, 1,5 a 2,5 cm por detrás de este, sobre el cual se realiza
la incisión. Esta debe ser superficial ya que inmediatamente debajo
de la piel se localiza la fascia de scarpa , que en este segmento es una
estructura casi transparente y por debajo de esta se localiza el paquete
vascular que incluye al nervio y la vena safena externa. Se identifica
el nervio, se aisla, se repara y se saca una cuña del mismo para
estudio histopatológico. (Figura 8) La muestra debe mantenerse
en discreta tracción y se coloca en formaldehido para los estudios
usuales de patología, en glutaraldehido si se piensan hacer estudios
con microscopía electrónica o en congelación para
inmunohistoquímica. .
La biopsia debe ser leida por un patólogo experimentado
y en ella puede identificarse : a)degeneración walleriana, con ruptura
del axón distal y las vainas de mielina dando origen a los cuerpos
ovoides de mielina.b) regeneración axonal y remielinización
del mismo c) desmielinización segmentaria. En muchas polineuropatias
inflamatorias puede observarse la presencia de infiltrado de células
primordialmente mononucleares en el nervio, epineurio, o espacio perivascular.
Los vasos sanguineos pueden mostrar una vasculopatia , caracterizada por
engrosamiento de las paredes del vaso sin infiltrado inflamatorio , como
en la diabetes mellitus o una verdadera vasculitis con los hallazgos histológicos
característicos , en pacientes con mononeuritis secundaria
a enfermedades autoinmunes como en el LES, síndrome de Sjögren,
o arteritis temporal o enfermedad mixta del tejido conectivo.
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Restrepo JF, Montaña J, Guzmán R, Iglesias A. Vasculitis cutánea en Lupus eritematoso sistémico. Estudio prospectivo y controlado para evaluar una prueba diagnóstica de actividad lúpica. Acta Med Colomb 1993 ; 18 : 292-297 .
2) Sontheimer RD. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus.
Dubois`Lupus erythematosus.Fourth edition. Lea & Febiger. Philadelphia
1993 ; pp 285-301.
3) Fauci A:S, Dale D:D, Katz P. The spectrum vasculitis. Clinical,
pathologic, inmunologic and therapeutic consideration. Ann. Intern. Med,
89: 660-76, 1.978.
4) Zuniga LR, Charry M, Saaibi DL, Palma LF, Ricaurte O, Restrepo
JF, Peña M, Rondón F, Iglesias A Septic vasculitis,
risk factors and histopathology finding at autopsy. Arthritis Rheum 1995;38(10)(suppl
):S391.
5) Ackerman B. Diagnosis by histopathologic patterns. In Ackerman B
(ed). Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. A method by pattern
analysis. Lea & febiger 1978 , pp 157.
6) Hasselbacher P. Arthrocentesis,Synovial Fluid Analysis, and Synovial
Biopsy.Primer on the Rheumatic Diseases. Tenth Edition. Atlanta, Georgia.
Arthritis Foundation 1993, pág 67-72.
LEYENDAS DE FIGURAS
Figura 1. Biopsia de Piel. Escleroderma.Aumento del colágeno
y compresión de folículos sebáceos y glándulas
ecrinas. Tricrómico 10x.
Figura 2. Biopsia de Piel. Vasculitis cutánea. Infiltrado perivascular
mononuclear en la dermis. Hematoxilina -Eosina .10x
Figura 3. Sitio de Incisión para la biopsia de glándula
salival menor.
Figura 4. Biopsia de glándula salival menor. Sialoadenitis crónica grado IV. Infiltrado mononuclear intenso. Hematoxilina -Eosina 10x.
Figura 5. Liquido sinovial. Cristales de urato monosódico vistos con luz polarizada.
Figura 6. Biopsia Sinovial. Sinovitis crónica por AR.Proliferación
de la capa de células sinoviales, proliferación vascular.
Hematoxilina-Eosina 10x.
Figura 7. Biopsia muscular. Miositis aguda. Infiltrado inflamatorio
de predominio mononuclear. Hematoxilina-Eosina 10x.
Figura 8. Nervio sural identificado y reparado.
CAPITULO IX
UTILIDAD DE
LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICATORIOS EN LAS ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
José Félix Restrepo.
Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo heterogéneo
de patologías, con manifestaciones clínicas diversas, muchas
de ellas de carácter sistémico, y en las cuales el diagnóstico
se basa en la mayoría de los casos en los hallazgos clínicos,
complementado en ocasiones con estudios de laboratorio específicos.
En los últimos años se ha presentado abundante información
acerca de los mecanismos fisiopatológicos de algunas enfermedades
reumáticas, al igual que se han desarrollado nuevas formas de
terapia para el tratamiento de estas. Para que estos progresos continúen
y para que los avances no sólo en el campo fisiopatogénico
y de tratamiento, sino en el apoyo de laboratorio, sean adecuadamente
aplicados, es necesario que las enfermedades reumáticas sean definidas
y clasificadas de manera clara, concisa y , estos conceptos sean fáciles
de aplicar por el clínico.
Teniendo en consideración que no existen características
patognomónicas en la mayoría de enfermedades reumáticas
se requiere la combinación de algunas características clínicas
y de laboratorio para identificar una enfermedad específica. Por
otro lado, la definición exacta de la entidad permite desarrollar
estudios de orden epidemiológico, que contribuyen a conocer mejor
algunas características propias de la misma como son la edad, forma
de presentación, sexo mayormente comprometido, formas de inicio,
evolución y características clínicas, alteraciones
de laboratorio, morbilidad, mortalidad, pronóstico y tratamiento
entre otros. De este modo, para establecer uniformidad en la definición
de estas , se han desarrollado criterios de clasificación y criterios
diagnósticos.
Estos criterios se han derivado
al comparar grupos de pacientes con la patología y grupos controles.
Los criterios de clasificación incluyen las manifestaciones que
son características de la enfermedad en cuestión y están
ausentes u ocurren infrecuentemente en otras patologías ; los hallazgos
clínicos o síntomas que son típicos o comunes pero
que están presentes en otras entidades clínicas, tienden
a ser excluidos. El propósito final es identificar unos hallazgos
clínicos o criterios que permitan reconocer de manera fiable una
alta proporción de pacientes con la enfermedad en estudio y excluir
también una alta proporción de pacientes con otras enfermedades.
En otras palabras, lo que se busca es identificar aquellos criterios con
una alta sensibilidad y especificidad. (Cuadro 1).Los criterios de clasificación
entonces no incluyen todo el espectro de manifestaciones de la enfermedad
y de este modo no son siempre apropiados para utilizarlos como diagnóstico
en un paciente dado. Los criterios diagnósticos por otro lado, tratan
de identificar aquella combinación de hallazgos que tienen que estar
presentes necesariamente para confirmar el diagnóstico de una enfermedad
cualquiera. En este artículo revisaremos los criterios diagnósticos
y clasificatorios establecidos en las enfermedades reumáticas dividiendolos
en aquellos que son frecuentemente utilizados en la práctica diaria
y reportes científicos, aquellos que se utilizan principalmente
en reportes científicos y otros criterios de enfermedades poco frecuentes
en nuestro medio.
Cuadro 8.1
UTILIDAD DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE CLASIFICACION
1) Servir de orientación al médico no experimentado acerca
de las manifestaciones clínicas más frecuentes y características
de la patología en estudio.
2) Identificar manifestaciones clínicas con alta sensibilidad
y especifidad para el diagnóstico de una patología reumática.
3) Establecer requerimientos mínimos aunque no exlusivos para
el diagnóstico de una patología reumática.
4) Desarrollar estudios de orden epidemiologico.
5) Uniformar los reportes científicos alrededor del mundo,en
relación a la descripción de las enfermedades reumáticas
CRITERIOS DIAGNOSTICOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN LA PRACTICA CLINICA DIARIA
ARTRITIS REUMATOIDEA
En 1956 la Asociación Americana de Reumatología propuso los criterios diagnósticos de la Artritis reumatoidea (AR), en los cuales existían 11 criterios con 19 exclusiones. El Diagnóstico de “ AR definida” requería 5 criterios y 6 semanas de sintomatología articular; “ AR probable” requería de al menos de 3 criterios y 4 semanas de síntomas articulares y “AR posible” cuando estaban presentes dos de los siguientes criterios: rigidez matinal, historia de dolor o inflamación articular, nódulos subcutáneos, o proteína C reactiva o eritrosedimentación elevada. Las exclusiones se basaban principalmente en la presencia o evidencia de otras enfermedades como el LES, la Esclerosis Sistémica Progresiva, o el hallazgo de elementos diagnósticos como la presencia de cristales en el líquido sinovial. Con el objeto de mejorar la especificidad y simplicidad de éstos criterios, el mismo comité los revisó en 1958 y agregó la categoría de “AR clásica” cuando se reunían 7 de los 11 criterios originales. Estos se utilizaron por casi 30 años e indudablemente sirvieron para hablar un idioma uniforme, mejorar la comunicación y comparar resultados de estudio en diferentes partes del mundo. Sin embargo en 1987 el Colegio Americano de Reumatología estableció unos nuevos criterios que son los utilizados actualmente, y que permiten obtener una sensibilidad de 91-94% y una especificidad de 89% . Para el Diagnóstico de AR se requieren 4 o más de 7 criterios; los primeros cuatro deben estar presente al menos durante 6 semanas. No se requiere de calificación de AR clásica, definida o probable como tampoco existen exclusiones. Por la facilidad de implementarlos, así como su alta sensibilidad y especificidad, estos criterios se han venido utilizando desde entonces y han sido fundamentales en mejorar la comprensión de la enfermedad (Tabla 2 ).
TABLA 2. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE AMERICAN
COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1987.
CRITERIO DEFINICION
1. RIGIDEZ MATINAL Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones,
de por lo menos una hora de duración antes de sentir la máxima
mejoría.
2. ARTRITIS DE 3 O MÁS ARTICULACIONES Por lo menos 3 segmentos articulares habrán tenido inflamación de partes blandas o hidrartrosis (no solamente crecimiento óseo), según observación de un médico. Las posibles 14 áreas de localización derecha o izquierda son: articulaciones interfalángicas proximales,metacarpofalángicas, muñecas, codos,rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.
3.ARTRITIS DE MANOS Por lo menos un área inflamada (según
se define arribaen
unauna articulación de la muñeca, metacarpofalángica
o interfalángica proximal.
4. ARTRITIS SIMÉTRICA Afección simultánea de las
articulaciones citadas en el criterio número 2, con localización
en ambos lados del cuerpo (ataque bilateral de las interfalángicas
proximales, las metacarpofalángicas o las metatarsofalángicas,
se acepta aunque no sea totalmente simétrico).
5.NODULOS SUBCUTANEOS Nódulos subcutáneos, sobre las prominencias óseas, o las caras extensoras, o en las regiones yuxtaarticulares. Su observación debe estar documentada por el médico.
6.FACTOR REUMATOIDEO PRESENTE Demostración de cantidades anormales de factor reumatoide sérico por cualquier método con resultado positivo en menos del 5% de los controles normales.
7. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Cambios radiográficos típicos de artritis reumatoidea en las placas anteroposteriores de manos y muñecas, que deben incluir erosiones o descalcificación osea inequívoca localizada en las articulaciones comprometidas o región periarticular.( Los cambios de osteoartritis únicos no califican).
Para propósito de clasificación , se considera que un paciente tiene Artritis Reumatoidea si presenta al menos cuatro de los siete criterios descritos. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas. No se excluyen pacientes con 2 diagnósticos clínicos No se hace la designación de la artritis reumatoidea como clásica, definida o probable.
En 1981 Pinals y colaboradores definieron unos criterios de remisión
y según ellos la intención de éstos es definir
una remisión espontánea o un estado de remisión de
la enfermedad inducido por medicamentos, similar a la remisión espontánea.
Para calificarla como tal, el paciente debe haber cumplido con los criterios
de la ARA para diagnóstico de artritis reumatoidea clásica
o definida. Estos criterios de remisión se realizaron obviamente
antes de la última revisión de los criterios diagnósticos
por el Colegio Americano de Reumatología, por lo cual aun consideran
la AR clásica o definida. No obstante lo anterior, siguen siendo
válidos y se utilizan frecuentemente en la práctica clínica
diaria.
El objetivo de estos criterios es estimular la uniformidad de la definición
del término remisión. Los criterios se pueden aplicar a pacientes
individuales o se pueden considerar como metas finales de ensayos terapeúticos.
No pretenden definir una ausencia total de la inflamación articular
y extraarticular ni de la actividad inmunológica relacionada con
la AR. Los criterios se refieren a la remisión clínica (Tabla
3).
TABLA 3. ARTRITIS REUMATOIDE CRITERIOS PARA REMISION CLINICA
Se deben cumplir 5 o más de los siguientes criterios y deben
ser persistentes durante por lo menos 2 meses consecutivos:
1. Rigidez matutina no mayor de 15 minutos de duración o no existir.
2. Ausencia de astenia y fatiga.
3. Ausencia de dolor articular (Por historia clínica)
4. Ausencia de sensibilidad o dolor articular al movimiento.
5. Ausencia de cambios inflamatorios en los tejidos blandos articulares
o en las vainas tendinosas.
6. Velocidad de Sedimentación Globular (Método de Westergren)
menor de 30 mm/hora para las mujeres o de 20 mm/hora para los
hombres.
Se excluyen de remisión aquellos pacientes que presenten manifestaciones clínicas de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis,miositis y/o pérdida inexplicable de peso o fiebre secundaria a la Artritis Reumatoidea.
En 1949 Steinbroker y cols definieron unos criterios para determinar
la progresión , remisión radiológica y capacidad funcional
de los pacientes con la enfermedad. En ellos se tiene en cuenta la lesión
radiológica, que se correlaciona con hallazgos clínicos (Tabla
4 ).. En 1992 el ACR publicó los criterios revisados para la clasificación
funcional de la AR (9) (Tabla 5).Los criterios para la Artritis Reumatoidea
Juvenil se implementaron en 1982 (Tabla 6 ).
TABLA 4. CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PROGRESIÓN
Y REMISIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Y DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
DE LOS PACIENTES CON LA ENFERMEDAD.
Estado I. Inicial o temprano:
*1. Estudio radiológico sin cambios destructivos
2. Puede haber evidencia radiológica de osteoporosis.
Estado II. Moderado:
*1. Evidencia radiológica de osteoporosis, con o sin destrucción
ósea subcondral leve; puede haber una leve destrucción cartilaginosa.
*2. Sin deformidades articulares, aunque puede ocurrrir limitación
de la movilidad articular.
3. Atrofia muscular adyacente.
4. Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares
como nódulos y tenosinovitis.
Estado III. Severo:
*1. Además de osteoporosis, evidencia radiológica de
destrucción cartilaginosa y ósea.
*2. Deformidad articular, tales como subluxación, desviación
cubital o hiperextensión, sin fibrosis o anquilosis ósea.
3. Atrofia muscular extensa.
4.Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares
como nódulos y tenosinovitis.
Estado IV. Terminal:
*1. Anquilosis ósea o fibrosa.
2. Los criterios del Estadio III.
* Los criterios marcados con asterisco deben estar presentes para permitir
clasificar a un paciente en cualquier estado o grado particular.
TABLA 5. CRITERIOS REVISADOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA
LA CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA.
Clase I: Capaz de desempeñar las actividades habituales
de la vida diaria en forma completa (autocuidado,actividades vocacionales
o avocacionales ).
Clase II: Capaz de desempeñar las actividades habituales de la vida diaria para autocuidado y vocacionales pero con limitación para actividades avocacionales
Clase III: Capaz de desempeñar actividades de autocuidado pero con limitación para actividades vocacionales y avocacionales.
Clase IV: Limitado tanto en la capacidad de realizar su autocuidado
como para realizar las actividades vocacionales y avocacionales.
Las actividades de autocuidado incluyen vestirse, comer, peinarse,
bañarse, etc. Las actividades vocacionales (trabajo, escuela,etc),
como las avocacionales (Recreación), dependen de la edad y sexo
de los pacientes.
TABLA 6. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
(ARJ).
I. General
En 1982, un subcomité para el desarrollo de criterios de la
Artritis Reumatoidea juvenil revisó los criterios de 1977 ( 10)
y recomendó que el nombre de Artritis Reumatoidea juvenil era el
adecuado para referirse a las formas principales de problemas artríticos
crónicos en los niños y debería clasificarse
en tres subtipos a saber: sistémico, poliarticular y pauciarticular.
Los subtipos a su vez se subclasifican. tal como se expresa a continuación.
II. Criterio general para el diagnóstico de ARJ:
A. Artritis persistente en una o más articulaciones durante
seis semanas, por lo menos.
B. Excluir otras causas de artritis.(Ver lista de exclusiones)
III Subtipos de ARJ según la forma de iniciación:
El subtipo de iniciación se identifica por las manifestaciones
durante los primeros 6 meses aunque posteriormente puedan corresponder
a otro subtipo.
A. ARJ de iniciación sistémica:Este subtipo se define
como la ARJ con fiebre intermitente con o sin el eritema característico
o manifestaciones en otros órganos. Este tipo de ARJ se considerará
como probable si no se asocia con artritis, la cual debe estar presente
para hacer el diagnóstico definitivo.
B. ARJ de inicio pauciarticular: Este subtipo se define como la ARJ
con artritis en 4 o menos articulaciones durante los primeros 6 meses.
C. ARJ poliarticular Este subtipo se define como la ARJ con artritis
en 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses. Los pacientes
con inicio sistémico se excluyen de,este subtipo.
D. Los subtipos de iniciación pueden incluir los siguientes
subgrupos:
1. Iniciación sistémica:
a. Poliartritis
b.Oligoartritis
2. Oligoartritis (inicio pauciarticular):
a. Anticuerpos antinucleares positivos-uveitis crónica.
b. Factor reumatoide positivo
c. Factor reumatoideo Negativo, B27 positivo
d. No clasificable.
3. Poliartritis:
a. Factor reumatoide positivo
b. No clasificable
IV. Exclusiones:
A. Otras enfermedades reumáticas:
1. Fiebre reumática
2. Lupus eritematoso generalizado
3. Espondilitis anquilosante
4. Polimiositis y dermatomiositis
5. Síndromes de Vasculitis
6. Escleroderma
7. Artritis psoriásica
8. Síndrome de Reiter
9. Síndrome de Sjögren
10- Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
11. Síndrome de Behcet
B. Artritis infecciosa
C. Enfermedad intestinal inflamatoria
D. Enfermedades neoplásicas incluyendo leucemia
E. Problemas óseos y articulares no reumáticos
F. Enfermedades hematológicas
G. Artralgia psicogénica
H. Misceláneas:
1. Sarcoidosis
2. Osteoartropatía hipertrófica
3. Sinovitis villonodular
4. Hepatitis crónica activa
5. Fiebre mediterránea familiar
V. Otras terminologias propuestas
La Artritis Crónica Juvenil (ACJ) y la Artritis Juvenil (AJ
) són términos diagnósticos nuevos actualmente en
uso en algunos sitios para referirse a la artritis de los niños.El
diagnóstico de ACJ y AJ no son equivalentes entre ellos ,como tampoco
al antiguo concepto diagnóstico de ARJ o enfermedad de Still. De
este modo, los informes de estudios de ACJ Y AJ no pueden ser directamente
comparables entre ellos como tampoco con pacientes con ARJ o enfermedad
de Still. La ACJ se describe con más detalles en un informe de la
conferencia Europea sobre enfermedades reumáticas en los niños
(11) y la AJ en un informe de la conferencia Ross (12)
ENFERMEDAD DE STILL
La enfermedad de Still del adulto es una de las enfermedades que ocasiona fiebre de origen desconocido. Basados en un estudio multicéntrico, un comité de investigación se organizó en el Japón en 1987, para caracterizar mejor el cuadro clínico de esta enfermedad, y que sirviera de guía para los estudios epidemiológicos (Tabla 7).
TABLA 7 . CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
CRITERIOS MAYORES
1. Fiebre de 39º C o mayor, de una semana o más de
duración
2. Artralgia de dos o más semanas de duración
3. Rash típico*
4. Leucocitosis ( 10.000/mm3 o mayor) incluyendo 80% o más
de granulocitos
CRITERIOS MENORES
12. Dolor de garganta
2. Linfadenopatía y/o esplenomegalia.**
3. Disfunción hepática. ***
4. Factor reumatoideo y ANAs negativos.****
EXCLUSIONES
I.Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa)
II.Enfermedades Malignas (Especialmente, linfomas malignos)
III.Enfermedades reumáticas (especialmente, poliarteritis
nodosa y vasculitis reumatoidea )
La clasificación de Still del adulto requiere cinco o más
criterios incluyendo 2 o más criterios mayores .&
Debe ser excluida cualquier enfermedad que esté en la lista
de “Exclusiones”.
* Erupción rojo-salmón, macular o maculopapular
no pruriginosa que usualmente aparece durante la fiebre
** La Linfadenopatía se define como el desarrollo reciente de
inflamación de los nódulos linfáticos de manera
significativa , o esplenomegalia confirmada por palpación
o por ecografía.
***. La disfunción hepática se define por una elevación
anormal de transaminasa o deshidrogenasa láctica, lo cual es atribuido
a daño hepático asociado con ésta enfermedad pero
no con drogas, alergia, o toxicidad de otras causas.
**** El factor reumatoideo en el suero debe ser negativo por las pruebas
de rutina de detección del factor reumatoideo IgM, así como
los ANAs deben ser negativos por las pruebas de inmunofluorescencia.
&. Todos los criterios son aplicables sólo en ausencia de
otras explicaciones clínicas.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
En 1971 la Asociación Americana de Reumatología (ARA) publicó los criterios preliminares para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), los cuales fueron posteriormente sustituidos por los de 1982 , que a su vez fueron revisados por el comité de criterios diagnósticos y terapeúticos del American College of Rheumatology y son los utilizados actualmente y en ellos los autores enfatizan el hecho de que estos criterios deberían ser utilizados principalmente para clasificar pacientes en estudios clínicos o epidemiológicos y poder determinar el comportamiento clínico, serológico, celular o patogénico del LES (Tabla 1).
TABLA 1. CRITERIOS REVISADOS PARA LA CLASIFICACION DEL LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
CRITERIO DEFINICION
1. ERITEMA MALAR Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias
malares, con tendencia a respetar los pliegues nasogenianos.
2. ERITEMA DISCOIDE Placas eritematosas levantadas, con descamación
queratósica adherente y taponamiento folicular, en estas lesiones
más antiguas puede haber cicatrización atrófica.
3. FOTOSENSIBILIDAD Erupción cutánea a consecuencia de
una reacción poco común a la luz solar según
la historia del paciente o la observación de un médico.
4 ÚLCERAS ORALES Ulceración oral o nasofaringea,habitualmente
indolora, observada por un médico.
5. ARTRITIS Artritis no erosiva que afecta a 2 o más articulaciones
periféricas,caracterizada por dolor (hipersensibilidad), inflamación
o derrame.
6. SEROSÍTIS a.) Pleuritis. Historia convincente de dolor pleurítico
o frote pleural escuchado por un médico o evidencia de derrame
pleural. O bien.
b.) Pericarditis. Documentada por ECG o frote o evidencia de
derrame pericárdico.
7. ALTERACIÓN RENAL a.) Proteinuria persistente de más
de 0.5 gramos al día o de 3+ si no se cuantificara.
Ó
b)Cilindros celulares. Pueden ser de eitrocitos, hemoglobina,granulosos.,tubulares
o mixtos.
8. ALTERACIÓN NEUROLÓGICA a) Convulsiones. En ausencia
de medicamentos ofensivos o a alteraciones metabólicas conocidas,
p.ej. uremia, cetoacidosis o desequilibrio electrolítico.
Ó b.) Psicosis. En ausencia de medicamentos
ofensivos o alteraciones metabólicas conocidas.
9.ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA a.) Anemia hemolítica;
con reticulocitos.
Ó
b.) Leucopenia; (Menos de 4.000/m3 total en dos o màs
ocasiones.)
ó
c.) Linfopenia (Menos de 1500/ mm3 en dos o más ocasiones).
Ó
d.) Trombocitopenia;(Menos de 100,000/mm3 en ausencia de medicamentos
ofensivos.
10. ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA a.) Anticuerpo Anti DNA :anticuerpos
contra el DNA nativo a títulos anormales
ó b.)Anticuerpo Anti-Sm: : presencia de anticuerpo
contra el antígeno nuclear Sm
ó
c.) Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos basados
en 1) un nivel anormal de anticuerpos anticardiolipinas del isotipo IgG
o IgM, 2) una prueba positiva para el anticoagulante lúpico utilizando
los métodos estándar, y 3) una prueba falsa positiva para
sífilis , conocida como positiva desde 6 meses antes y confirmada
por la prueba de inmovilización del treponema pallidum o prueba
fluorescente de absorción de anticuerpos contra el treponema.
.
11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Un titulo anormal de anticuerpos antinucleares
por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en algún momento
y en ausencia de medicamentos que se pueden asociar con el síndrome
de “Lupus inducido por medicamentos”.
Esta clasificación revisada se basa en 11 criterios. Para fines
de identificación de pacientes en estudios clínicos, se dirá
que una persona tiene Lupus Eritematoso Sistémico si hay cuatro
o más de cualquiera de los 11 criterios, en forma seriada o simultáneamente,
durante cualquier intervalo de observación.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.
En 1972 Sharp y col describen una enfermedad en la que se superponen
características clínicas de Lupus Eritematoso Sistémico,
de Esclerosis sistémica Progresiva y de Polimiositis asociadas con
con la presencia de anticuerpos contra antígenos nucleares extractables
sensibles a la ribonucleasa .Han existido varios intentos para formular
criterios útiles para diagnosticar esta enfermedad. Alarcón
Segovia y Col desarrollaron unos criterios simples de utilizar con una
sensibilidad de 100 % y una especificidad de 99,6 % (Tabla 31 ).
TABLA 31. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SUGERIDOS PARA LA ENFERMEDAD MIXTA
DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC).
Serológico
Anti RNP >1:600 (Método de hemaglutinación)
Clínico
Edema de Manos
Sinovitis de una o mas articulaciones en cualquier tiempo
Miositis-por biopsia o elevación de la CK
Fenómeno de Raynaud
Acroesclerosis
Requerimiento para el diagnóstico de la EMTC
Serologia positiva mas
Tres o mas de los criterios clínicos*
*La tríada de edema de manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis
requiere al menos uno de los otros dos criterios.
SINDROME DE SJÓGREN
El Síndrome de Sjögren (SS)es una enfermedad autoinmune
de las glándulas exocrinas, comprometiendo en particular las glándulas
salivales y las lagrimales. Puede ser primario o asociado con cualquier
enfermedad autoinmune o del tejido conjuntivo( Sjögren Secundario).
El espectro de presentación es muy amplio variando desde las formas
leves con escaso compromiso de glándulas exocrinas hasta casos muy
severos que incluso amenazan la vida con la presencia de Vasculitis o compromiso
pulmonar o renal.
El comité epidemiológico de la comunidad Europea realizaron
un estudio multicéntrico y desarrollaron los criterios preliminares
para la clasificación del SS con el propósito de definir
y validar herramientas sencillas que puedan ser utilizadas para medir la
prevalencia del SS en una población general y poner de acuerdo
a la comunidad internacional en los criterios de clasificación para
utilizarlos en los estudios epidemiológicos y hablar un mismo idioma
(Tabla 8).
TABLA 8. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE SJÖGREN
CRITERIO DEFINICION
1. Compromiso Ocular Una respuesta positiva al menos a una de
las siguientes preguntas
12. Ha tenido Ud ojo seco persistentemente por más de tres meses
?
b) Tiene Ud una sensación recurrente de arenilla en los
ojos ?
c) Usa lagrimas artificiales más de tres veces por dia
?
2. Síntomas Orales Una respuesta positiva al menos a una
de las siguientes preguntas
12. Ha tenido Ud sensación diaria de boca seca por más
de tres meses ?
b) Ha tenido inflamación recurrente o persistente de las
glándulas salivales ?
c) Frecuentemente ingiere liquidos para pasar alimentos secos
?
3. Signos Oculares Evidencia objetiva de compromiso ocular determinado
sobre la base de un resultado positivo en al menos uno de las dos
pruebas siguientes
12. Prueba de Schirmer (menor o igual a 5 mm en 5 minutos)
b)Puntaje de Rosa de Bengala ( mayor o igual a 4, de acuerdo
al sistema de puntaje van Bijsterveld)
4.Características Histopatológicas Puntaje de foco mayor o igual a uno en la biopsia de glándula salival menor.(Un foco se define como la aglomeración de al menos 50 células mononucleares y un puntaje de foco como el número de focos por cada 4 mm 2 de tejido glandular)
5. Compromiso de Glándula Salival Evidencia objetiva de compromiso
de las glándulas salivales sobre la base de un resultado positivo
en al menos una de las siguientes tres pruebas:
a)Gammagrafía salival
b) Sialografía parotídea
c) Flujo salival sin estímulo (menor o igual a 1,5 ml
en 15 minutos )
6. Autoanticuerpos Presencia de al menos uno de los siguientes anticuerpos séricos
a)Anticuerpos anti Ro/SS-a o La/SS-B
b) Anticuerpos antinucleares
c)Factor reumatoideo
Criterios de Exclusión: Linfoma preexistente,Síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, Sarcoidosis, Enfermedad de injerto versus
huesped (16)
Se considera que un paciente tiene un Síndrome de Sjögren
probable si tiene 3 de los 6 criterios, y definido si tiene 4 de los seis
criterios.
ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA
La Esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo de etiología desconocida, caracterizada por fibrosis de la piel y de los órganos internos, acompañada de cambios en la microvasculatura y anticuerpos antinucleares relativamente específicos.En 1980 se desarrollaron los criterios que han sido aceptados para la clasificación de esta enfermedad (Tabla 18 ).Los criterios actuales para la clasificación de la esclerosis sistémica tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98%, sin embargo, pueden quedar por fuera algunas formas leves o atípicas de la enfermedad si se utilizan solamente estos criterios. La inclusión de autoanticuerpos específicos como los anticentrómeros o los antitopoisomerasa I, y la presencia de anormalidades microvasculares demostradas en la capilaroscopia, podrían aumentar las posibilidades diagnósticas de la enfermedad y consecuentemente su prevalencia .
TABLA 18. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACION DE LA ESCLEROSIS
SISTEMICA (ESCLERODERMA).
CRITERIO MAYOR:
Escleroderma proximal; engrosamiento, tensión o induración
simétrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones
metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Estos cambios
pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax
y abdomen). Usualmente es bilateral, simétrica.
CRITERIOS MENORES:
1.Esclerodactilia: los cambios cutáneos arriba citados, limitados
a los dedos (manos y pies).
2.Cicatrices digitales umbilicadas o pérdida de sustancia del
pulpejo del dedo. Areas deprimidas en las puntas de los dedos o pérdida
del tejido del pulpejo digital a consecuencia de isquemia.
3.Fibrosis pulmonar bibasal: patrón reticular con densidades
lineales o lineo.nodulares más pronunciado en las porciones basales
pulmonares en una radiografía estándar del tórax;
puede tomar un aspecto moteado difuso o de “pulmón en panal de abeja”.
Estos cambios no deben ser atribuibles a una enfermedad pulmonar primaria.
La clasificación como esclerosis sistémica definida requiere
la presencia del criterio mayor y de dos de los tres criterios menores.
MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Las miopatías inflamatorias constituyen un grupo de entidades que se caracterizan por debilidad muscular de predominio proximal, ocasionada por la inflamación crónica de los músculos. Muchos intentos se han realizado para tratar de clasificar las polimiositis, sin embargo los criterios diagnósticos para la dermatomiositis/polimiositis propuestos por Bohan y Peter hace más de 20 años aún siguen vigentes (Tabla 27 y 28 ). Recientemente, con el avance de la tipificación serológica, se ha realizado una clasificación de las miopatias inflamatorias utilizando los autoanticuerpos producidos por estos pacientes como método para definir grupos homogéneos de pacientes(Tabla 29 ).
TABLA 27. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
CRITERIO DEFINICION
1.Debilidad múscular proximal Debilidad muscular en la cintura
escapular o pélvica.
2.Enzimas sarcoplásmicas elevadas Elevación de Enzimas
musculares en el suero como la CPK
3.Cambios miopáticos en la electromiografía Potenciales
de acción característicos de miopatía
4.Biopsia Muscular Inflamación crónica con degeneración
y regeneración de fibras musculares
5.Pápulas de Gottron o Heliótropo Pápulas planas
en los nudillos de los dedos . Rash hiperémico alrededor de
los párpados, respectivamente.
La presencia de los primeros cuatro criterios hace el diagnóstico
de Polimiositis ; si hay cambios característicos en la piel , se
hace el diagnóstico de Dermatomiositis.
TABLA 28 . CLASIFICACIÓN DEL COMPLEJO DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
PROPUESTO POR BOHAN Y PETER
GRUPO 1 Polimiositis Idiopática Primaria
GRUPO 2 Dermatomiositis Idiopática Primaria
GRUPO 3 Dermatomiositis (o Polimiositis) asociada a neoplasia
GRUPO 4 Dermatomiosis (o Polimiositis) infantil asociada con
vasculitis
GRUPO 5 Polimiositis o Dermatomiositis asociada con enfermedades
colágeno- vasculares ( Síndrome de Superposición )
TABLA 29. CLASIFICACIÓN SEROLÓGICA DE LAS MIOPATÍAS
INFLAMATORIAS
CATEGORÍA SEROLÓGICA ASOCIACIONES Y COMENTARIOS
AUTOANTICUERPOS ESPECÍCIFOS DE MIOSITIS
Antisintetasa* Vistos con una alta frecuencia en la artritis simétrica
no erosiva, enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, manos
de mecánico, fenómeno de Raynaud, HLA-DR3, DQA1*0501;
con frecuencia ocurre como una miositis aguda, severa, con ataque
en la primavera, respuesta moderada a la terapia, exacerbación
de la miositis con la suspensión de la terapia; se observa en el
20-25% de todos los casos de miositis.
Anti particula de reconocimiento de señal Compromiso cardíaco
con frecuentes palpitaciones y mialgias, HLA- DR5,DQA1*0301;Polimiositis
severa de ataque muy agudo en el otoño; la mayoría
son mujeres negras; pobre respuesta a la terapia; vistos en < 5% de
pacientes con miositis
Anti-Mi-2 Dermatomiositis Clásica con el signo de la V del cuello
, signo del pañolón, crecimiento cuticular, HLA-DR7,DQA1*0201;
buena respuesta a la terapia; vista en el 5-10% de pacientes con
miositis.
Anti-Mas Polimiositis que sigue a la rabdiomiolisis alcohólica
Anti-Fer Vista en menos del 1% de pacientes con miositis
Anti-KJ Polimiositis, enfermedad pulmonar intersticial, fenómeno
de Raynaud.
Ninguno de los anteriores Un grupo heterogéneo de pacientes
probablemente compuesto por un subgrupo aún no definido.
AUTOANTICUERPOS ASOCIADOS A MIOSITIS
Anti-Pm-Scl Alta incidencia de esclerodermia/síndrome de superposición,
HLA-DR3, Dqw2, buena respuesta a la terapia.
Anti-Ku Visto primariamente en esclerodermia/ síndrome de superposición.
Anti-U1RNP Visto primariamente en síndrome de superposición
Anti-U2RNP Asociado con escleroderma/Síndrome de superposición.
* Incluye pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 que son dirigidos contra
la sintetasa de histidil-tRNA y aquellos con autoanticuerpos contra la
treonil-, alanil-, isoleucil-, y glicil-tRNA sintetasas.
Los anticuerpos específicos de miositis sólo se encuentran en los pacientes con miositis; Los anticuerpos asociados a miositis pueden también encontrarse en otras enfermedades autoinmunes.
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades entre
las cuales se incluyen artritis reactiva, artritis psoriásica, artritis
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, un subgrupo de la artritis
crónica juvenil y la espondilitis anquilosante, siendo esta última
el prototipo de este grupo de enfermedades. Se han diseñado varios
criterios para casificación y diagnósticos para la mayoría
de estas enfermedades entre ellos los de Roma , New York, y los modificados
de New York. Amor y Cols establecieron también unos criterios diagnósticos
de las espondiloartropatías basados en la suma de 12 variables clínicas,
radiológicas, genéticas o de respuesta al tratamiento. Si
un paciente dado reúne 6 de los 12 puntos posibles de los criterios
planteados, se establece el diagnóstico de espondiloartropatias
(Tabla 12).
TABLA 12. CRITERIOS DE AMOR PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS
12. Síntomas clínicos o historia de :
1 Dolor lumbar o dorsal durante la noche o rigidez matutina de la columna
dorsal o lumbar 1
2. Oligoartritis asimétrica 2
3. Dolor en glúteos , con afección alternante 1
4. Dedos en salchicha 2
5. Entesopatía 2
6. Iritis 2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis hasta un mes antes del
inicio de la artritis 1
8. Diarrea aguda acompañante o hasta un mes antes de la artriris
1
9. Presencia o historia de Psoriasis y / o balanitis y/o enfermedad
inflamatoria intestinal 2
B. Hallazgos radiológicos
10. Sacroilitis (grado 2 si es bilateral y grado 3 si es unilateral)
3
C. Historia Genética
11. Presencia del HLA B-27 o historia familiar de espondiloartropatiás
2
D. Respuesta al tratamiento
12. Clara mejoría de las quejas reumáticas con el uso
de AINES , y recaída con la suspensión 2
Algunas características clínicas importantes para el diagnóstico de las espondiloartropatías no han sido tenidas en cuenta por algunos otros criterios diagnósticos o clasificatorios tales como la presencia de oligoartritis seronegativa, dactilitis, poliartritis de miembros inferiores, talalgia o entesitis, por lo cual el grupo Europeo de estudio de las espondiloartropatías, publicaron en 1991 los criterios preliminares para la clasificación de estas, incluyendo artritis reactivas, artritis psoriática, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal , y espondilitis anquilosante, con la intención de incluir en ellos mas pacientes con espondiloartropatias indiferenciadas (Tablas 13 y 14 ).
TABLA 13. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS. GRUPO ESTUDIO EUROPEO
1.-DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO
Ó SINOVITIS ASIMETRICA O PREDOMINANTEMENTE
EN MIEMBROS INFERIORES
HISTORIA FAMILIAR POSITIVA
PSORIASIS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
URETRITIS, CERVICITIS, O DIARREA AGUDA
DENTRO DEL MES ANTERIOR AL INICIO DE LA ARTRITIS
DIARREA AGUDA
DOLOR GLUTEO ALTERNANTE
ENTESOPATIA
SACROILEITIS DETERMINADA POR RX DE PELVIS
El criterio # 1 asociado al menos con uno cualquiera de los otros da
una sensibilidad del 87% y una especifidad del 87%
TABLA 14. ESPECIFICACIÓN DE LAS VARIABLES DEL GRUPO EUROPEO PARA
EL ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS.
VARIABLE DEFINICION
Dolor espinal inflamatorio: Historia o presencia de sintomas de
dolor espinal en la espalda, dorso o region cervical, con al menos cuatro
de los siguientes: a) Inicio antes de los 45 años, b) inicio insidioso,
c) Mejoría con el ejercicio, d) asociación con rigidez matinal,
e) al menos tres meses de duración.
Sinovitis: Artritis asimétrica pasado o presente o artritis
predominantemente en las extremidades inferiores.
Historia familiar: Presencia en los parientes de primer o segundo
grado de lo siguiente: a) Espondilitis anquilosante, b) Psoriasis,c) Uveitis
aguda,d) artritis reactiva,e)Enfermedad inflamatoria intestinal.
Psoriasis: Psoriasis pasada o presente diagnosticada por un médico.
Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerativa o Enfermedad
de Crohn pasada o presente diagnosticada por un médico y confirmada
por radiología o endoscopia.
Dolor glúteo alternante: Dolor alternante entre la región
glútea derecha y la izquierda ,pasado o presente.
Entesopatía: Dolor espontáneo o sensibilidad al
examen de los sitios de inserción del tendón de Aquiles o
la fascia plantar, pasado o presente.
Diarrea aguda: Episodio de diarrea que ocurre dentro del mes anterior
al episodio de artritis.
Uretritis: Uretritis o cervicitis no gonocócica que ocurre
dentro del mes anterior al episodio de artritis.
Sacroilitis: Grados 2-4 bilateral o grados 3-4 unilateral, de
acuerdo a la siguiente sistema de graduación radiológica:0=normal,1=posible,2=minimo,3=moderado,4=anquilosis.
Al comparar la sensibilidad y especificidad de estos criterios con
los anteriormente expuestos de Amor, se observa lo siguiente:
AMOR
GRUPO EUROPEO
SENSIBILIDAD
91,9 %
87,1 %
ESPECIFICIDAD
97,9 %
96,4 %
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
73,1 %
60,3 %
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
99,5 %
99,2%
FIEBRE REUMÁTICA
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que ocurre
como secuela de una infeccion faríngea previa con estreptococos
del grupo A. Compromete principalmente el corazón, las articulaciones,
el sistema nervioso central, la piel y el tejido subcutáneo.
A continuación observamos los criterios de Jones revisados para
esta enfermedad (Tabla 17 ).
TABLA 17. CRITERIOS DE JONES REVISADOS
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Carditis Clínicos
Poliartritis Fiebre
Corea Artralgias
Eritema marginado Fiebre reumática
Nódulos subcutáneos o cardiopatía reumática
previa
MAS:
Evidencia documentada de infección estreptocócica precedente:
Aumento de antiestreptolisina O u otros anticuerpos anti-estreptococos.
Cultivo faringeo positivo para los estreptococos Grupo A. Escarlatina reciente.
La presencia de 2 criterios mayores, o uno mayor y 2 menores, indica
una elevada probabilidad de fiebre reumática si está apoyada
por evidencia de una infección estreptocócica previa.
La ausencia de esta última establece la sospecha del diagnóstico,
excepto en situaciones en la que la fiebre reumática se descubre
después de un período latente prolongado existiendo el antecedente
de infección (Corea de Sydenham o carditis).
FIBROMIALGIA
En 1990 la ACR publicó los criterios para la clasificación de la fibromialgia (Tabla 16). Estos criterios son más clasificatorios que diagnósticos y enfatizan aquellas características que permiten diferenciar esta enfermedad de otros síndromes dolorosos musculoesqueléticos , sin embargo, no mencionan algunas características importantes del sindrome como son la fatiga, rigidez o sueño no reparador.
TABLA 16. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990
1. HISTORIA DE DOLOR DIFUSO, GENERALIZADO
Definición: se considera como tal cuando se reúnen las
siguientes condiciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en
el lado derecho del cuerpo, dolor arriba de la cintura y dolor abajo de
la cintura. Además debe haber dolor esquelético axial (columna
cervical o cara anterior del torax o columna dorsal o parte baja de la
espalda). En esta definición, el dolor de hombro y glúteo
se considera como dolor para cada lado afectado; “dolor bajo de espalda”
se considera como dolor del segmento inferior.
2. DOLOR A LA PALPACION DIGITAL EN 11 DE 18 PUNTOS DOLOROSOS.
Definición. Dolor a la palpación debe estar presente
en por lo menos 11 de los siguientes 18 puntos dolorosos.La palpación
debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que un punto
doloroso pueda considerarse “positivo” el paciente debe decir que la palpación
fue dolorosa. La “sensibilidad” no es considerada como dolorosa.
Occipital: bilateral, en el sitio de inserción muscular suboccipital.
Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior de los espacios C5-C7.
Trapecio: bilateral, a la mitad de su borde superior.
Supraespinoso: bilateral, arriba de la espina del omoplato hacia su
borde interno.
Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulación condrocostal.
Epicóndilo externo: bilateral, e cm distal de los epicóndilos.
Glúteo :bilateral, en los cuadrantes superoexternos de los glúteos.
Trocánter mayor: bilateral, atrás de la prominencia trocantérea.
Rodilla: bilateral, en el cojín adiposo interno proximal a la
línea articular.
Para fines de clasificación, el paciente se considerará
que tiene fibromialgia si cumple ambos criterios. El dolor difuso,,
generalizado, debe haber estado presente por lo menos durante 3 meses.
La presencia de un segundo problema clínico no excluye el diagnóstico
de fibromialgia.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS PREFERENCIALMENTE EN REPORTES CIENTIFICOS Y EPIDEMIOLOGICOS
OSTEOARTITIS
La osteoartritis (OA), es la enfermedad reumática mas prevalente en la mayoría de las regiones del mundo. Su diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y radiológicos, pero para realizar estudios uniformes , se recomienda la utilización de los criterios clasificatorios para la OA de la mano, cadera y rodilla (Tablas 9,10 y 11)
TABLA 9. CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA LA CLASIFICACION E INFORME DE OSTEOARTRITIS DE LA MANO (17) , CADERA (18) Y RODILLA (19).
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA LA OSTEOARTRITIS DE LA MANO:
Dolor, malestar o o rigidez de la mano, y tres o cuatro
de las siguientes características:
Aumento del tejido de consistencia dura en dos o más de las
diez articulaciones seleccionadas.
Aumento del tejido de consistencia dura de dos o más articulaciones interfalángicas distales
Menos de tres metacarpofalángicas inflamadas.
Deformidad de por lo menos una de las diez articulaciones seleccionadas.
Las 10 articulaciones seleccionadas son las segunda y tercera interfalángicas
distales (IFD), las segunda y tercera proximales (IFP) y las primeras carpometacarpianas
de ambas manos.
Este método de clasificación permite obtener una una
sensibilidad de 94% y una especificidad de 87%.
TABLA 10. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICOS ( ANAMNESIS,
EXÁMEN,FÍSICO, LABORATORIOS) Y RADIOLÓGICOS PARA LA
OSTEOARTRITIS DE LA CADERA
Dolor en la cadera y por lo menos dos de las tres características
siguientes:
Velocidad de sedimentación globular (Westergren) < 20 mm / hora.
Osteofitos femorales o acetabulares en las radiografías
Reducción del espacio articular (superior,axial y/o medial en
las radiografías).
Este método de clasificación permite obtener una una
sensibilidad de 89% y una especificidad de 91%.
TABLA 11. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOARTRITIS IDIOPÁTICA
(OA) DE LA
RODILLA
Clínicos y de laboratorio: Clínicos y Radiográficos
Clínicos *
Dolor de rodillas Dolor de rodillas Dolor de rodillas
y al menos 5 de 9 y al menos 1 de 3 y al menos3 de 6:
Edad >50 años Edad >50 años Edad>50 años
Rigidez <30 min Rigidez <30 min Rigidez<30 min
Crepitación Crepitación Crepitación
más osteofitos
Dolor óseo Dolor óseo
Crecimiento óseo Crecimiento óseo
Calor no palpable Calor no palpable
VSG <40 mm/hora
FR < 1:40
LS=osteoartritis
Sensibilidad: 92% Sensib: 91% Sensib: 95%
Especificidad:75% Especif: 86% Especif: 69%
VSG :: Velocidad de sedimentación globular(Westergren),FR
: Factor reumatoideo,LS : Líquido sinovial de osteoartritis ,claro,
viscoso o recuento de leucocitos<2000 /mm3 )
12. Una alternativa para la categoría clínica es 4 de
6, lo cual da una sensibilidad de 84% y una especificidad de 89%.
GOTA
La gota es la enfermedad inflamatoria más frecuente en hombres mayores de 40 años. En general el diagnóstico se realiza al demostrar la presencia de cristales de urato monosódico en un aspirado de liquido sinovial o de un tofo. Algunas veces el diagnóstico se sustenta por el ataque monoarticular (generalmente comprometiendo la primera articulación metatarsofalángica) u oligoarticular, la duración limitada del mismo, alivio completo del dolor después del ataque y respuesta a la colchicina. Recientemente se han desarrollado criterios preliminares para la definición de gota por el Colegio Americano de Reumatología, que constituyen la base para los estudios epidemiológicos actuales (Tabla 15).
TABLA 15. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA
12. La presencia de cristales de urato característicos en el
líquido articular, o bien.
B. Un tofo cuyo contenido en cristales de urato esté comprobado por medios químicos o microscopia de luz polarizada, o bien.
B. La presencia de seis de los siguientes doce fenómenos clínicos, de laboratorio o radiológicos que se listan a continuación.
1.Más de un ataque de artritis aguda.
2. Desarrollo máximo del brote inflamatorio en el curso de un
día
3. Ataque monoarticular.
4. Franco enrojecimiento del área articular.
5. Localización: primera articulación metatarsofalángica
6. Ataque unilateral que afecte a la primera articulación metatarsofalángica.
7. Ataque unilateral en una articulación del tarso
8. Tofo: sospecha o comprobación.
9. Hiperuricemia
10. Inflamación asimétrica (estudio radiográfico)
dentro de una articulación.
11. Quistes subcorticales sin erosiones óseas (radiografía)
12. Cultivo negativo del líquido articular obtenido durante
un ataque agudo.
VASCULITIS
Las vasculitis se definen como un proceso clinico patológico
caracterizado por inflamación y daño de los vasos sanguineos.
Pueden ser primarias o secundarias a otras enfermedades del tejido
conjuntivo como LES, Artritis Reumatoidea, Enfermedad mixta del Tejido
conectivo, o a medicamentos o infecciones. Se han intentado múltiples
formas de clasificación sin que ninguna sea aceptada de manera uniforme
por todos los autores. Por otro lado el colegio Americano de Reumatología
ha desarrollado unos criterios clasificatorios para el estudio de las vasculitis
, que permita la uniformidad en los informes científicos de estas
entidades. Se estudiaron e hicieron criterios en la Poliarteritis nodosa
(PAN), granulomatosis de Wegener, Púrpura de Henoch-Schönlein,
Arteritis de Células Gigantes, Arteritis de Takayasu, Síndrome
de Churg-Strauss, y Vasculitis de Hipersensibilidad .
Los criterios para la clasificación de la PAN se desarrollaron
comparando 118 pacientes con la enfermedad con 689 controles que tenían
otras formas de vasculitis (Tabla 19). Se seleccionaron 10 criterios.
La presencia de 3 o más de estos se asociaron con una sensibilidad
del 82,2% y una especificidad del 86,6%.
TABLA 19. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA POLIARTERITIS NODOSA
CRITERIO DEFINICIÓN
1.Pérdida de peso mayor de 4kg. Pérdida de 4kg o más
de peso desde el inicio de la enfermedad no debida a dieta u otros
factores.
2. Livedo reticularis Patrón reticulado moteado sobre la piel
de las extremidades oel tórax.
3.Dolor o sensibilidad testicular Dolor o sensibilidad testicular no
debida a infección, trauma u otras causas.
4. Mialgias, debilidad o sensibilidad Mialgias difusas (se excluyen
cintura escapular y pélvica) o sensibilidad de músculos
de las extremidades
5.Mononeuropatía o polineuropatía Desarrollo de mononeuropatía,
mononeuropatía múltiple o polineuropatía.
6.Presión diastólica mayor de 90mm de hg. Desarrollo
de hipertensión con presión diastólica mayor de 90mm
de Hg.
7.Bun y creatinina elevados Elevación del Bun mayor de 40mg/dl
o creatinina mayor de 1.5mg/dl no debida a deshidratación
u obstrucción.
8.Virus de la hepatitis b. Presencia del antígeno de superficie
del virus de la hepatitis b o su anticuerpo en el suero.
9. Anormalidades arteriográficas. Arteriografía que muestre
aneurismas u oclusiones de las arterias viscerales no debida a arterioesclerosis,
displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.
10.Biopsia de arterias de mediano o pequeño Cambios histológicos
que demuestren la presencia de
calibre conteniendo polimorfonucleares
granulocitos o granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.
Los criterios para la clasificación de la Púrpura de Henoch- Schönlein se desarrollaron comparando 85 pacientes con la enfermedad con 722 controles que tenían otras formas de vasculitis(Tabla 20). Se seleccionaron 4 criterios. La presencia de dos o más de estos criterios se asociaron con una sensibilidad del 87,1% y una especificidad del 87,7%.
TABLA 20. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA PÚRPURA
DE HENOCH SHÖNLEIN
CRITERIO DEFINICIÓN
1.Púrpura palpable Lesiones de piel palpables, hemorrágicas,no
relacionadas con trombocitopenia
2.Edad menor o igual de 20 Paciente de 20 años o menor al inicio
de la enfermedad
años al inicio de la enfermedad
3.Angina intestinal Dolor abdominal difuso ,empeorado con las
comidas, o el diagnóstico de isquemia intestinal , usualmente
incluye diarrea sanguinolenta
4.Granulocitos en la pared en la biopsia Cambios histológicos
que muestran granulocitos en las paredes de las arteriolas o vénulas
Para el propósito de esta clasificación, un paciente
debe reunir por lo menos dos de éstos 4 criterios, lo cual da una
sensibilidad de 87,1% y una especificidad del 87,7%.
Los criterios para la clasificación de la Arteritis de Células
Gigantes se desarrollaron comparando 214 pacientes con la enfermedad con
593 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 21).
Se seleccionaron 5 criterios. La presencia de 3 o más de estos se
asociaron con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad de 91,2%.
TABLA 21. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTERITIS
DE CÉLULAS GIGANTES
CRITERIO DEFINICIÓN
1.Edad de inicio de la enfermedad Desarrollo de síntomas o hallazgos
que se mayor o igual a 50años inician a la edad de 50
o más años.
2.Cefalea reciente Inicio de cefalea o de nuevo tipo de
dolor localizado en la cabeza
3.Anormalidad de la arteria temporal Sensibilidad de la arteria temporal
a la palpación, disminución de la pulsación, no
relacionada con arterioesclerosis de las arterias cervicales
4. Velocidad de sedimentación elevada Velocidad de sedimentación
mayor o igual a 50 mm/hora por westergreen
5.Biopsia de arteria anormal Biopsia de arteria que muestra vasculitis
caracterizada por predominio de células mononucleares o inflamación
granulomatosa, usualmente con células gigantes multinucleadas
Para propósito de clasificación deben estar presentes
al menos 3 de los cinco criterios. Esto permite tener una sensibilidd del
93,5% y una especificidad del 91,2%.
Los criterios de clasificación de la Arteritis de Takayasu se
desarrollaron comparando 63 pacientes con la enfermedad con 744 controles
que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 22 ). Se seleccionaron
seis criterios. La presencia de 3 o más de estos se asociaron con
una sensibilidad del 90,5% y una especificidad de 97,8%.
TABLA 22. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTERITIS
DE TAKAYASU
CRITERIO DEFINICIÓN
1.Edad de inicio menor o igual a 40 años Desarrollo de síntomas
o hallazgos relacionados con la arteritis de takayasu a la
edad de 40 o menos años
2. Claudicación de extremidades Desarrollo y empeoramiento de
fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades
al utilizarlas , especialmente las superiores
3.Disminución del pulso de la arteria braquial Disminución
del pulso de una o ambas arterias braquiales
4.Diferencia mayor de 10mm/hg en la presión arterial Diferencia mayor de 10 mm/hg en la presión sistólica entre ambos brazos
5.Soplo sobre la arteria subclavia o la aorta Soplo audible a la auscultación
sobre una o ambas arterias subclavias o sobre la aorta abdominal
6.Anormalidad arteriográfica Estrechamiento u oclusión
de la aorta o sus ramas primarias, o de las grandes arterias en las
extremidades superiores o inferiores en la arteriografia , no debidas
a arterioesclerosis, displasia fibromuscular, o causas similares.
los cambios usualmente son focales o segmentarios
Para propósito de clasificación se requiere que un paciente
tenga al menos 3 de los seis criterios y esto permite
una sensibilidad del 90,5% y una especificidad de 97,8%.
Los criterios para la clasificación de la Vasculitis por Hipersensibilidad se desarrollaron comparando 93 pacientes con la enfermedad con 714 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 23 ). Se seleccionaron 5 criterios. La presencia de 3 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 71% y una especificidad de 83,9%.
TABLA 23. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS
POR HIPERSENSIBILIDAD
CRITERIO DEFINICIÓN
1.Edad de inicio mayor de 16 años Desarrollo de síntomas
después de los 16 años
2. Medicación al inicio de la enfermedad Medicación tomada
al inicio de la enfermedad
pudo ser el factor precipitante
3. Púrpura palpable Lesiones purpúricas levantadas sobre
una o más areas de la piel ; no se palidecen con la presión
y no están relacionadas a trombocitopenia
4.Eritema maculopapular Lesiones levantadas o planas de varios tamaños
sobre una o mas areas de la piel
5.Biopsia que incluya arteriola o vénula Cambios histológicos
que demuestren granulocitos en localización perivascular o
extravascular
Para l propósito de clasificación,se requiere que un
paciente tenga al menos 3 de estos 5 criterios, con lo cual la sensibilidad
es de 71% y la especificidad de 83,9%
Los criterios para la clasificación de la Granulomatosis de Wegener
se desarrollaron comparando 85 pacientes con la enfermedad con 722 controles
que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 24 ). Se seleccionaron
4 criterios. La presencia de 2 o más de estos se asociaron con una
sensibilidad del 88,2% y una especificidad de 92%.
TABLA 24. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA GRANULOMATOSIS
DE WEGENER
CRITERIO DEFINICIÓN
1.Inflamación nasal u oral Desarrollo de úlceras orales,
dolorosas o no, o rinorrea purulenta o sanguinolenta
2.Radiografía de tórax anormal Radiografía de
tórax que demuestra la presencia de nódulos, infiltrados
fijos o cavidades
3.Sedimento urinario Microhematuria (mayor de 5 glóbulos rojos
por campo de alto poder) o cilindros hemáticos en el sedimento
urinario
4. Inflamación granulomatosa por biopsia Cambios histológicos
que demuestran inflamación granulomatosa dentro de la pared
de una arteria o en áreas perivasculares o extravasculares (arteria
o arteriola)
Para propósito de clasificación, se requiere la presencia
de al menos dos de los cuatro criterios, on lo cual se obtiene una sensibilidad
de 88,2% y una especificidad de 92%.
Los criterios para la clasificación del Síndrome de Churg-Strauss, se desarrollaron comparando 20 pacientes con la enfermedad con 787 controles que tenían otras formas de vasculitis (Tabla 25 ). Se seleccionaron 6 criterios. La presencia de 4 o más de estos se asociaron con una sensibilidad del 85% y una especificidad de 99,7%.
TABLA 25. CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DEL SINDROME
DE CHURG-STRAUSS ( ANGEITIS GRANULOMATOSA ALÉRGICA)
CRITERIO DEFINICIÓN
1. Asma Historia de sibilancias espiratorias
2.Eosinofilia Eosinofilia mayor de 10% en el recuento diferencial de
leucocitos
3. Mono o polineuropatía Desarrollo de mononeuropatía,
mononeuritis múltiple o polineuropatía ( por
ejemplo de distribución en guantes y medias ) atribuible a una vasculitis
sistémica
4.Infiltrados pulmonares no fijos Infiltrados pulmonares transitorios
o migratorios en las radiografías (no incluye infiltrados
fijos) atribuibles a una vasculítis sistémica
5.Anormalidad de los senos paranasales Historia de dolor o sensibilidad
en los senos paranasales , crónico o agudo, u opacidad de
los mismos en las radiografías
6.Eosinófilos extravasculares Biopsia que incluya arteria, arteriola,
o vénula, demuestra acumulación de eosinófilos
en áreas extravasculares
Para propósitos de clasificación, se requiere la presencia
de al menos 4 de éstos seis criterios, con lo cual se obtiene una
sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7%
CRITERIOS DE ENFERMEDADES MUY POCO FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO
SINDROME DE BEHCET
El síndrome de Behcet fue originalmente descrito como una triada
caracterizada por aftas orales , ulceraciones genitales, y uveitis, sin
embargo, hoy se sabe que es una enfermedad sistémica que puede comprometer
otros órganos blancos como la piel, las articulaciones, arterias,
venas, sistema gastrointestinal, meninges y cerebro. Es indispensable para
el diagnóstico la presencia de ulceración oral recurrente.
Un grupo de estudio internacional desarrollo los siguientes criterios diagnósticos
(Tabla 26).
TABLA 26. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE BEHCET
CRITERIO DEFINICION
Ulceración oral recurrente Aftas menores, Aftas mayores, o ulceracion
herpetiforme observada por el médico o el paciente, las cuales
recurren al menos 3 veces en un periodo de 12 meses.
MÁS DOS CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
Ulceración genital recurente Ulceración aftosa o cicatriz
observada por el médico o el paciente
Lesión Ocular Uveitis anterior, uveitis posterior, o presencia
de células en el vitreo al exáminar con lámpara
de hendidura, o vasculitis retinal observada por el oftalmólogo.
Lesión de piel Eritema nodoso observado por el médico
o el paciente, Pseudofoliculitis, o lesiones tipo papulo-pústulas,
o nódulos acneiformes observados por el médico en el
paciente post-adolescente que no esté en tratamiento con esteroides.
Prueba de patergia positiva Leida por el médico a las 24-48
horas .2mm de eritema después de realizarla con aguja # 25
y a una profundidad de 5mm.
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
La Policondritis recidivante es una enfermedad relativamente infrecuente, caracterizada por lesiones inflamatorias destructivas que comprometen las estructuras cartilaginosas , el sistema cardiovascular, y órganos de los sentidos como el oido o los ojos. En 1976, McAdam et al proponen unos criterios diagnósticos para esta entidad (Tabla 30).
TABLA 30. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PROPUESTOS PARA LA POLICONDRITIS
1. Condritis auricular bilateral
2. Poliartritis inflamatoria seronegativa, no erosiva
3. Condritis nasal
4. Inflamación ocular ( conjuntivitis, queratitis, escleritis
/ epiescleritis, uveitis )
5. Condritis del tracto respiratorio (cartílago traqueal y/o
laringeo
6. Disfunción coclear y/o vestibular ( pérdida de la
audición neurosensorial, tinitus y/o vértigo
MAS
Biopsia de cartílago confirmatoria de la entidad
CONCLUSIONES: Esperamos haber recopilado los criterios diagnósticos
y clasificatorios para la mayoría de enfermedades reumáticas
y que sean de utilidad para el médico en su practica diaria o en
la elaboración de protocolos de investigación clínica.
Por ultimo recalcamos el hecho que estos criterios son solo una guía
para unificar la información en un momento dado, pero que de ninguna
manera reemplazan al criterio clínico del médico que esta
enfrente del paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS
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42. McAdam LP, O`Hanlan MA, Bluestone R and Pearson CM. Relapsing polychondritis: Prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine 1976 ; 55 :193.
43. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixed Connective
tissue disease: An apparently distinct rheumatis disease syndrome associated
with a specific antibody extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med 1972
; 52 : 148-159.
CAPITULO X
INMUNOPATOGENIA DE
LAS ENFERMEDADES REUMATICAS
Carlo Vinicio Caballero Uribe
GENERALIDADES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA
Los mecanismos de defensa que tenemos desde el punto de vista inmunitario
son variados y consisten principalmente en dos tipos:
La Inmunidad natural para lo cual los componentes de barrera como piel
y mucosas, factores circulantes como el complemento, celulas como los macrofagos
y neutrofilos y algunos mediadores de origen celular como las monoquinas
son fundamentales.
Por otra parte la inmunidad adquirida que puede formarse de manera activa (Ej; vacunacion) o pasiva ( Ej: profilaxis con inmunoglobulinas) y es mas especifica depende de los sistemas inmunitarios en las mucosas, la formacion de anticuerpos y es mediada basicamente por linfocitos y sus productos, las linfoquinas.
INMUNIDAD NATURAL
RESPUESTA INFLAMATORIA
Las celulas que participan en la respuesta inflamatoria son los neutrofilos, macrofagos y linfocitos. Los neutrofilos y macrofagos son importantes en las reacciones inflamatorias agudas y los linfocitos en las cronicas. Las celulas cebadas y basofilos son importantes en las respuestas de hipersensibilidad mediada por anticuerpos.
A) NEUTROFILOS: Los neutrofilos se constituyen en una primera linea
de defensa celular y son atraidos al sitio de inflamacion por diferentes
factores quimiotacticos ( productos del complemento C3A y C5a, leucotrieno
B4, factor activador de plaquetas (FAP) y citocinas (IL-8) ). Los neutrofilos
tiene una gran capacidad de fagocitosis ya que en su membrana hay disponibles
receptores para anticuerpos y fragmentos del complemento. Los neutrófilos
expresan receptores Fc para IgG (CD16) y receptores para componentes activados
del complemento (C3b o CD35).
Una vez realizada la fagocitosis liberan el contenido granular con
enzimas degradadoras y microbicida. Después de la interacción
con los complejos inmunes los neutrófilos lliberan los granulos
azurifilicos que contienen mieloperoxidasa, lisozimas, elastasa y otras
enzimas y otros granulos específicos que contienen lactoferrina,
lisosimas y colagenasas entre otras generando radicales de O2 en la superficie
del neutrófilo. La generación de este superoxido provoca
directamente inflamación tisular por alteración de macromoléculas
como Colagéno y DNA.
B) MACROFAGOS: Los macrofagos a diferencia de los neutrofilos expresan
moleculas del Sistema Mayor de Histocompatibilidad (SMH) clase II funcionado
como celulas presentadoras de antigenos (CPA), producen y secretan diversas
citocinas proinflamatorias y coestimuladoras importantes como el factor
de necrosis tumoral (TNF) e interleucinas 1 (IL 1) , 6 (IL-6) y 8 (IL-8),
que dirigen la respuesta de fase aguda y responden a ciertas citocinas
(en especial interferon gamma producido por celulas T) las cuales son
capaces de activarlos e incrementar su capacidad fagocitica, ademas
de provocar la acumulacion de granulomas y celulas gigantes multinucleadas.
Los monocitos y macrófagos expresan en su superficie moléculas
de linaje específico (CD14) y receptores para un número de
moléculas incluyendo la Fc de la IgG (CD16,CD32,CD64) y componentes
activados del complemento (CD35).
C) CITOCINAS Y LINFOCITOS T: En este contexto, los linfocitos T, en la respuesta inflamatoria cronica, serian los ordenadores de la respuesta inmunitaria ya que una vez activados mediante la formacion del complejo trimolecular (vide infra) secretan las citocinas las cuales dirigen y activan especificamente a celulas efectoras como los macrofagos y tambien son capaces de dirigir a las celulas B para que produzcan anticuerpos con especificidad antigenica.
CITOCINAS: Las citoquinas son proteínas solubles producidas por una amplia variedad de células hematopoyeticas y no hematopoyeticas. Participan en la regulación del crecimiento, desarrollo y activación de las células del sistema inmune y la mediación de la respuesta inflamatoria.
Las funciones de las citoquinas son:
Autocrinas: cuando la célula blanco es la misma célula
que secreta la citoquina.
Paracrina: Cuando la célula blanco es cercana a la que produce
la citoquina
Endocrina: Cuando la citocina se secreta en la circulación y
actuá distalemente a la fuente.
Desde el punto de vista de la inmunoregulación podemos dividir
a las citoquinas asi:
Inmunoregulatorias: Con funciones en la activación, crecimiento
y diferenciación de linfocitos
y monocitos. Ej IL2, IL-4, Factor de trasformación B (TGB).
Proinflamatorias: Producidas predominentemente por los fagocitos mononucleares en respuesta a agentes infecciosos EJ: IL-1, FNT alpha, IL-6 y la familia de quemoquinas como la IL-8, proteina quemotáctica de monocitos (MCP)-1 , 2 y 3, proteína inflamatoria de macrófagos )MIP)-1 alfa, 1-Beta.
Reguladoras del crecimiento y diferenciación de leucocitos inmaduros : Como la IL-3, IL-7, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).
En el cuadro 10-1 aparecen las principales citoquinas y su actividad
Cuadro 10.1
CITOQUINAS
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre
Otros nombres
Actividad
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IL-1
Factor activador de linfocitos
Activación cel T yB
Pirogeno endógeno
secreción IL-2 e INFg
Factor activador de osteoclastos Aumento actividad
de NK
IL-2
Factor de crecimiento de Cel T
Crecimiento y diferenciación
De cél Ty B. Activa NK.
Activa macrofagos
IL-3
Factor estimulador de colonias
Estimula Precursores de todo
Multipotencial (Multi CSF)
el linaje hematopoyetico.
Factor de crecimiento de Mastocitos
De plaquetas ,eosinofilos y eritroides.
IL-4 Factor
estimulante de cel B
Estimula cel T yB
Factor gamma diferenciador B
Anti tumoral por macrofagos
Factor de crecimiento de cel T-2 Inhibe
IL-1, FNT alfa
Factor de crecimiento de mastocitos-2
IL-5 Factor de
crecimiento cel B-2
Estimula cel citotóxicas
Factor remplazante de cel T
y diferenciación B.
Factor de diferenciación de esosinofilos
Factor que incremnta IgA
IL-6 Interferon B2
Aumenta IL-2
Factor estimulador de cel B-2
Aumenta Ig
Factor de crecimiento del mieloma
Efecto en cel no linfoides
Factor estimulador de hepatocitos
Factor estimulador de plasmocitomas
Interferor gamma Factror activador
de macrofagos Aumenta T y B
(INT-g)
Neutraliza IL-4
Aumenta NK. Induce
Clase II SMH en otras células.
Linfotoxina
FNT-beta
Aumentan T y B, aumenta
Diferenciación B, aumenta NK
Factor de necrosis tumoral Caquectina
Como linfotoxina
Alfa (FNT-a)
D) MEDIADORES INFLAMATORIOS: Otros mediadores inflamatorios son la Histamina, los productos del acido araquidonico como prostaglandinas y leucotrienos, el Factor Activador de Plaquetas (FAP) y las cininas, enzimas como la triptasa y la quinasa ademas de los factores quimiotacticos y las celulas proinflamatorias.
- Histamina : La histamina es liberada por celulas cebadas y granulos
de basofilos y aumenta la permeabilidad vascular, la contraccion del musculo
liso y la secrecion glandular de moco.Hay receptores especificos (H1, H2
y H3) con los cuales interactuan y producen sintomas clinicos como estornudos,
prurito ,edema.
Otros mediadores quemotácticos y de activación celular
liberados por los mastocitos y basófilos son la sustancia lenta
de reacción de anafilaxia (SLRA), el factor quemotáctico
de anafilaxis de eosinófilos,el FAP, el factor quemotáctico
de neutrófilos,la actividad leucotactica (leucotrieno B4) y la kalicreína
basófila de anafilaxia.
-Prostaglandinas: Las prostaglandinas y leucotrienos sosn sintetizados
a partir del acido araquidonico que es liberado por los fosfolipidos de
membrana plasmatica. Mediante la accion de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa
se forman las prostaglandinas y leucotrienos.
Las prostaglandinas inducen vasodilatacion local, aumento de la permeabilidad
vascular y los leucotrienos inducen la contraccion de musculo liso, broncocostriccion
y secrecion de moco.En la figura 8.1 se aprecia la sintesis de prostaglandinas
a partir del acido araquidónico.
Figura 8.1
SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS A PARTIR DEL ACIDO ARAQUIDONICO
-Complemento: Es un sistema constituido por mas de 20 a 30 proteinas entre las cuales estan incluidos sustancias vasoactivas o “anafilotoxinas” como el C3a y C5a que ayudan a provocar la liberacion de histamina y sustancias proinflamatorias y quimiotacticas de neutrofilos como el C5a que ayudan a aumentar la adherencia de los PMN al endotelio mediante el incremento de las moleculas de adherencia y la liberacion de productos derivados de la activacion del acido araquidonico, liberando finalmente quininas que contribuyen con su actividad a la quimiotaxis de los PMN, produciendo vasodilatacion.
Hay dos vias de activación del complemento. La vía clásica
es a través de la interacción de los antígenos con
los complejos inmunes y la alterna depende del reconocimiento de las bacterias
y las superficies activadas. Los primeros componentes de la via clásica
(en especial C3) actúan como opsoninas y promueven la fagocitosis
por neutrófilos y macrogagos. La vía clásica es rápida
y eficiente, se activa a partir de C1 qrs y luego C4 y C2 para asi
activar a C3. La vía alterna es lenta e ineficiente y se activa
a partir del factor D, luego C3 y el factor B para formar el C3Bb. C3 se
activa en C3 a y C3 b y mediante el proceso de degranulación celular
y opsonización se da inició a la activación del llamado
complejo de ataque de membrana que consiste en la activación progresiva
de C5 hasta C9el cual efectuá la lisis de las células blanco.
La deficiencia de los componentes de inciación de la cascada
del complemento se acompaña de incremento en las infecciones bacterianas
(deficiencia de C3) y autoinmunitaria (deficiencia de C1,C4 y C2).En la
figura 8.2 se aprecia la cascada del complemento.
Figura 8.2
CASCADA DEL COMPLEMENTO
-Reactantes de fase aguda : Esta respuesta es una cascada compleja de
proteinas que son sistetizadas principalmente a nivel del higado y cuya
produccion aumenta en respuesta a diversos estimulos infecciosos o inmunitarios
ocasionado diveras alteraciones celulares y metabolicas que coadyudan en
la defensa del huesped y la restauracion de la hemostasia. Las principales
son la alfa1 antitrpsina, componente C3 del complemento, Proteina C reactiva,
ceruloplasmina,fibrinogeno, haptoglobina y amiloide A serico.
INMUNIDAD ADQUIRIDA
LINFOCITOS T y B.
Los linfocitos T o timo dependientes expresan receptores de celulas T en su superficie y constituyen la mayoria de los linfocitos circulantes en el torrente sanguineo. Expresan positividad para el marcador monoclonal CD3. Los linfocitos T son los encargados de mediar la inmunidad celular o relacionada con las respuestas celulares.
Los Linfocitos B se producen en la medula osea (Bone marrow) y expresan inmunoglobulinas en su superficie. A traves de las celulas B maduras y los plasmocitos se producen los anticuerpos que median la respuesta de tipo Humoral o inmunidad Humoral.
INMUNIDAD CELULAR: La inmunidad celular o mediada por linfocitos T esta
basicamente compuesta por dos tipos de celulas:Las celulas auxiliadoras
/ inductoras que expresan el marcador de superfie celular CD4 y las celulas
supresoras y citotoxicas que expresan el marcador celular CD8. La respuesta
inmunitaria celular es efectiva contra virus, parasitos , hongos y micobacterias.
Hay un subgrupo de celulas citotoxicas que son las celulas NK
(Natural Killer) cuyos blancos no se encuentran restringidos por el SMH
por lo que no tienen especifidad antigenica. Expresan marcadores de superficie
como el CD16 y CD56 y no expresan el CD4 o el CD8.
INMUNIDAD HUMORAL: Las celulas B y plamatica producen los anticuerpos que basicamente son de 4 tipos:
· IgG Tiene concentracion maxima en suero y penetracion a los
tejidos. Cruza barrera placentaria y fija el complemento.
· IgM : Produce la primera respuesta contra antigenos. Fija
intensamente el complemento y tiene suma importancia en la defensa del
huesped contra antigenos hematogenos
· IgA:Es el anticuerpo mas importante en la defensa de
las mucosas ; su produccion es local y puede aparecer en secreciones
( lagrimas, saliva).
· IgE : Se une a la superficie de las celulas cebadas y basofilos,
al entrar en contacto con el antigeno libera los granulos ( principalmente
histamina). Es importante en reacciones alergicas y en la defensa del huesped
contra parasitos.
Los anticuerpos o inmunoglubulinas pueden recubrir o neutralizar los
microoorganismos invasores para impedir el acceso al huesped, tambien fijan
el complemento (Gy M) produciendo quimiotaxis celular, con aumento de la
permeabilidad vascular y lisis de las celulas blanco. Finalmente pueden
recubrir a particulas extrañas nmediante el proceso de opsonificacion
con lo que aumenta la capacidad fagocitaria de las celulas que tienen receptores
para inmunoglobulinas en sus superficie (macrofagos y neutrofilos).
La inmunoglobulinas son excelente defensa en contra de bacterias
(en especial las que tiene capsulas de polisacaridos).
RESPUESTA INMUNITARIA
las diferentes formas de responder ante un antigeno son según la clasificacion de Gel y COOMBs las siguientes:
· Tipo I: Respuesta de hipersensibilidad inmediata mediada por
IgE ( Ej: rinitis alergica o fiebre del heno)
· Tipo II: Lesion tisular mediada por anticuerpos (Ej: Anemia
hemolitica autoinmune)
· Tipo II Formacion de comlejos antigeno-anticuerpo: (Ej reaccion
de Arthus o enfermedad del suero)
· Tipo IV: Respuesta de hipersensibilidad tardia (Ej respuesta
inmunitaria a antigenos micobacterianos)
Las tres primeras respuestas dependen de la inmunidad humoral y la ultima de la celular.
· CELULAS PRESENTADORAS DE ANTIGENO (CPA)
Como los linfocitos T no pueden reconocer a antigenos solubles
libres a diferencia de los macrofagos, los neutrofilos y las celulas B;
tienen que identificar a los antigenos mediante unos receptores de superficie
el cual solamente esta unido a una molecula del SMH.Este complejo se denomina
el receptor de celulas T (RCT) , se encuentra en el SMH de tipo II
y es a donde se dirige la presentacion de antigenos al sistema celular
T. las celulas T identifican solo porciones grandes de antigeno por lo
que el RCT se encarga de digerir o procesar en antigeno antes de ingresar
en las hendiduras que tiene el SMH.
Las celulas presentadoras de antigeno (CPA) solo expresan moleculas
de la clase II del SMH y se unen preferentemente a los RCT que tienen
moleculas de superficie CD4.
Las celulas CD8+ o supresoras se unen preferencialmente a las
moleculas de clase I del SMH.
· RECEPTOR DE CELULAS T, ACTIVACION DE CELULAS T Y SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD.
SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Los tres tipos de moleculas que permiten al sistema inmunitario fijar
antigenos especificos son las Inmunoglobulinas, los receptores de celulas
T (RCT) y las moleculas clase I y II del SMH.
El SMH es un complejo localizado en el brazo corto del cromosoma
6 en una region que abarca casi 4 milllones de pares de bases. Existen
tres regiones que codifican igual numero de tipos de proteinas (ver
figura 8.3).
Figura 8.3
EL SISTEMA MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
SMH: MOLECULAS DE CLASE I
Las moleculas de Clase I se expresan en todas las celulas nucleadas y plaquetas y se denominan A, B y C y estan compuestos por una sola cadena polipeptidica denominada alfa. Reconocen las celulas CD8+ y tiene inferencia en la muerte celular o supresion mediada por celulas presentadoras de clase I. Los antigenos que más frecuentemente recibe son peptidos endogenos y de microorganismos patogenos intracelulares obligados como virus, clamidias y antigenos tumorales. En las enfermedades reumaticas su asociacion principal es el B 27 con la espondilitis anquilosante, el B 38 con la artritis psoriasica y el B5 con enfermedad de Bechet.
MOLECULAS DE CLASE II
Las moleculas Clase II se denominan DR, DQ y DP por la presencia
de varios loci geneticos y tienen dos cadenas polipeptidicas (alfa y beta)
, se expresan en CPA como las celulas B, Monocitos/macrofagos, celulas
dendriticas, celulas epiteliales del timo, celulas T activadas, celuas
endoteliaes y sinoviales. Los antigenos son fragmentos peptidicos antigenicos
presentes en los compartimentos lisosomicos como resultado de la fagocitosis
o endocitosis mediada por recpetores (material infeccioso bacteriano exogeno)
; reconocen celulas CD4 + y tiene influencia en la respuesta fagocitica
o de anticuerpo coordinada por celulas T para erradicar el antigeno presentado.
Las enfermedades reumaticas donde hay mayor predisposicion o susceptibilidad
conferida por este tipo de moleculas son el Lupus eritematoso Sistemico
y Sindrome de Sjogren con el HLADR3, la Artritis reumatoidea con el HLA
DR4 y la AR juvenil con el HLA DR5.
RECEPTOR DE CELULAS T Y ACTIVACION DE LINFOCITOS T
Los receptores antigenicos tienen configuracion similar consistente
en un surco rodeado de unas paredes helicoidales alfa y el piso formado
por una estructura de lamina beta plegada. Esta configuracion se
forma con la interaccion de los grupos aminoterminales de las cadenas alfa
y beta en el RCT y las moleculas de clase II.
En las inmunoglobulinas el proceso ocurre a traves de los grupos aminoterminales
de las cadenas pesada y ligera y en las moleculas de clase I el sitio del
receptor resulta de la interaccion de los dos dominios aminoterminales
de la misma cadena alfa.
De esta manera el antigeno se fija a las paredes helicoidades alfa
y a la lamina plegada beta. Cuando el RCT se une al complejo peptidico
del SMH reconoce la conformación y carga únicas del peptido
antigenico y las hélices alfa. El RCT no puede reconocer los determinantes
singulares de la lamina plegada beta a diferencia del antígeno que
si lo hace.
Los genes que codifican para las cadenas alfa y beta están
conformados por los dominios variables (V), la diversidad (D), de unión
(J) y constante ( C) en ambas cadenas. Estos genes pueden tener gran diversidad
y polimorfismo encontrándose varias regiones hipervariables. (ver
figura 8.4)
Figura 8.4
RECEPTOR DE CELULAS T
El reconocimiento por parte de las células T requiere de la formación
de un complejo de tres moléculas (complejo trimolecular) conformado
por el RCT, las moléculas del SMH y el antígeno que esta
siendo procesado. Las regiones hipervariables (RHV) se expresan en segmentos
de cada una de las hélices alfa y de la lamina plegada beta seleccionado
de esta manera los antígenos que pueden fijarse a moléculas
especificas y las formas de interactuar del complejo trimolecular.
En estas áreas hipervariables es donde se ha descrito
correlación con la predisposición genética a ciertas
enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea, donde una
secuencia especifica de la tercera RHV, entre los aminoácidos
en posición 67 a 74 de la cadena beta del HLA-DR parece conferir
la susceptibilidad.
En ocasiones los anticuerpos obtenidos de sueros humanos y dirigidos
contra moléculas HLA pueden unirse a moléculas muy similares,
pero no idénticas de tal manera que diferentes sitios del HLA pueden
compartir lugares comunes llamándose a esto reactividad cruzada
por lo que a veces los pacientes con enfermedades como la AR pueden tener
marcadores de susceptibilidad diferentes al HLA DR4 (ej. DR 1, DR6).
· MOLECULAS DE ADHESION
Las molecúlas de adhesión son proteínas de superficie
celular que participan en los procesos de unión celular, usualmente
los leucocitos, a las células endoteliales o la matriz celular.
En conjunto con las citoquinas son las células encargadas de la
comunicación intercelular.La unión se establece por la formación
de complejos receptores-ligando.
Las principales familias de moléculas de adhesión son
las selectinas, la superfamilia de inmunoglobulinasy las integrinas. Las
selectinas( E,P y L) son importantes en la homeostasis del leucocitos y
la regulación del movimiento de está célula de la
sangre a los tejidos.La superfamilia de inmunoglobulinas(ICAM 1,2,.3 VCAM1,MadCAM-1,PECAM-1)
son importantes en la respuesta inmune y el reconocimiento antigénico.
Las integrinas ( VLA-4,LFA-1, Mac-1, p150 participan en la función
inmune, inflamación, agregación plaquetaria y metástasis
de tumores.
Hay varias fases en la interacción de los linfocitos y las células
endoteliales; en la primera fase (fase de rodamiento) los leucocitos se
adhieren y ruedan sobre el endotelio por acción de las selectinas
que reconocen carbohidratos expresados en los leucocitos y en el endotelio
activado. En la segunda fase (Fase de activación) las integrinas
se incrementan en los neutrófilos y se activan por las quimioquinas
(IL-8) ocasionado cambios de conformación en las integrinas leucocitarias
(LFA-1.MAC1 y VLA-4). En la tercera fase (Fase de adhesión firme)
se presenta la interacción de las integrinas activadas con sus contrarreceptores
endoteliales (ICAM-1, VCAM-1) ocasionando la adhesión firme de los
leucocitos al endotelio.En la última fase (fase de extravasación)
los leucocitos migran entre las células endotelialesy entran a los
tejidos lesionados.
Se ha sugerido que en enfermedades como la diabetes mellitus insulino-dependiente,
la artritis reumatoidea, la enfermedad de Graves, la tiroiditis de hashimoto,
la esclerosis multiple , la colitis ulcerativa y la enfermedad de Chron
estan implicados defectos en las moleculas de adhesión. En la artritis
reumatoidea la adherencia de células T a fibroblastos sinoviales
por medio de la FLA-1/ICAM-1 podría ayudar a mantener el proceso
inflamatorio crónico y la posterior destrucción articular.
AUTOINMUNIDAD Y MECANISMOS DE DAÑO INMUNOLOGICO
Cuando por algún motivo el individuo se vuelve víctima
de su propia respuesta inmunitaria nos referimos a la presencia de Autoinmunidad.
El sistema inmune debe reconocer y erradicar a ciertos antígenos
que podrían ser dañinos para el individuo, si no es capaz
de hacerlo adecuadamente se habla de una perdida de la tolerancia inmunologica.
La presencia de autoinmunidad se considera una falla en la regulación
inmune normal de nuestro organismo. Los diferentes mecanismos inmunopatogenicos
mediante los cuales pueden ocurrir los fenómenos de autoinmunidad
y daño tisular serían:
a) Antígeno oculto: Podemos tener antígenos que
no son reconocidos por el sistema inmune (perdida de la tolerancia). De
alguna manera al liberarse estos antígenos de sus sitios ocultos
podrían disparar la respuesta inmune. Ej. : Oftalmía simpática
donde el ojo no afectado se daña después de ocurrir la alteración
en el ojo afectado.
b) Mimetismo molecular: Una infección con un microorganismo
puede generar una respuesta inmune apropiada que hace reacción cruzada
con constituyentes autologos del organismo. Ej. : Fiebre reumática
donde el estreptococo tiene reacción cruzada con antígenos
cardiacos.
c) Antígenos de reacción cruzada: La inmunización
con una antígeno exógeno puede estimular una respuesta a
un antígeno autologo.
d) Alteración en la inmunoregulacion: Con perdida en la
función de las células supresoras y activación de
las ayudadoras que puede traer como efecto neto una activación policlonal
en especial de células B y la producción de múltiples
autoanticuerpos como en el Lupus Eritematoso Sistemico.
e) Formación de inmunocomplejos: Complejos inmunes formados
por un antígeno exógenos y un anticuerpo especifico y son
reconocidos por células B que expresan especificidad para el factor
reumatoideo ( Ej. crioglobulinemia)
f) Antiidiotipos : Anticuerpos dirigidos contra una sola cadena
de las inmunoglobulinas.
g) Penetración de Células Vivas: Un anticuerpo sería
capaz de penetrar una célula viva ocasionando de esta manera daño
celular. Si bien desde la descripción del grupo de Alarcón-Segovia
y colaboradores en pacientes con Enfermedad Mixta del tejido conectivo
al final de la decáda de los 70 se había dudado de este mecanismo;
más recientemente grupos independientes lo han confirmado.
CONCLUSIONES : El ser humano cuenta con un desarrollado sistema propio de seguridad ante agentes exógenos y endogenos indeseables que constituye el sistema inmunitario. Este sistema organiza impecablemente las respuestas naturales o innatas mediadas básicamente por macrofagos, neutrofilos, monocinas y la activación del complemento. Las respuestas de defensa adquiridas o especificas la ejerce mediadas por anticuerpos, linfocitos y linfoquinas. Del equilibrio de estos sistemas depende que se mantengan los mecanismos adecuados de tolerancia inmunológica. Al perderse la tolerancia puede aparecer por diferentes mecanismos la presencia de autoinmunidad y enfermedad en el individuo afectado.
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1) INMUNORREGULACIÓN EN REUMATOLOGÍA José Carlos
Crispín, Jorge Alcocer Varela.Tratado Iberomaricano de reumatología.
Socedad española de reumatología (Eds) 1999. pg 52-67
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Rhematic Diseases. ACR 1996; 9-14
Las notas que siguen no corresponden a este capítulo. Son del
capitulo de procedimientos invasivos en reumatología del Dr Jose
Felix Restrepo.